當事人權利行使申請單（製給複製本）

第一部分：受理窗口資料(供中華郵政填寫)

受理窗口單位/姓名

聯繫電話

第二部分：當事人資料

中文姓名

英文姓名

身分代號

(例如身分證字號、護照號碼、銀行帳戶、職員編號等)

聯繫電話

通訊地址

電子郵件(如有)

[若此請求並非由資料當事人提出，則必須填寫第三部分]

第三部分：代理人資料及身分

本公司在依此項要求製給複製本前，可向您要求合理而又足夠的個人資料，以證明您的身分

中文姓名

英文姓名

聯繫電話

通訊地址

電子郵件(如有)

此項請求是依當事人按下述情況，代表當事人提出：

當事人為未成年人，由法定代理人申請或受其委任。

當事人為受監護或輔助宣告之人，由監護人或受輔助宣告人本人申請或受其委任。

本人獲當事人書面授權同意。

(請於適當方格內加上「√」號)

檢附下述證明文件：此欄所述證明文件應檢附正本，經查核無誤後，可影印後退回正本。

(請於適當方格內加上「√」號)

身分證影本

授權書或委任書

公務機關公函正本

其它(請註明)：_________________________________________________________

第四部分：所要求的複製本

所要求的資料描述：

[請清楚及詳細地註明所要求的個人資料，如開戶申請書。請勿填寫太籠統之描述，例如：「本人的所有個人資料」。您必須提供本公司於提供您所請求的複製本時，可依據且合理地要求資訊，避免任何不必要的延誤]

所要求資料的大概蒐集日期或期間(如知悉)：

蒐集所要求資料的資料蒐集者的分支局名稱或職員姓名(如知悉)：

第五部分：複製本提供方式

本人希望：

將所要求的資料複本，用掛號方式寄往申請人在本表格內填寫的通訊地址。

將所要求的資料複本，用電子郵件寄往申請人在本表格內填寫的電子郵件信箱。

用__________________形式(如光碟)以__________________方式向本人提供一份所要求的資料複本。

(請於適當方格內加上「√」號，並於適當地方填上資料)

第六部分：進一步資料及付款

本人明白在中華郵政股份有限公司受理此項請求製給複製本要求前，可能要求本人提供：

1. 當事人的身分證明文件。

2. 如申請人非為當事人，當事人之身分證明及代理人之代理權證明文件。

3. 本公司為達成申請人請求而需取得之資料。

4. 繳付依據個人資料保護法第14條收取的費用。

第七部分：個人資料的使用

除取得有關當事人之同意外，本表格上之個人資料僅可用於處理此項請求製給複製本要求及其它與之直接有關的目的。

若您對本公司執行此項要求有任何的疑慮，您可以隨時來電詢問。