發起人 等申請證券商設置許可案件檢查表
填表人注意事項：
一、本檢查表應以A4紙張橫式製作，申請證券商設置許可（第一階段）適用。
二、發起人申請設置證券商，應填妥本檢查表「申請人填報部份」，連同其他書件一併向本會提出申請。
三、發起人應據實填報，如有虛偽不實、疏漏或隱匿之情事者，本會將依相關法令規定辦理。
申 請 | 申請人 | 申請日期 | 年月日 | ︵ 共 | |||||
事 | 證券商名稱 | 證券股份有限公司 | 營業處所 | 四 | |||||
項 | □經紀商□承銷商 | □集中市場經紀□櫃檯買賣經紀□承銷 | 頁 | ||||||
基 | 業務種類 | 營業項目 | □集中市場自營□櫃檯買賣自營 | 第 | |||||
本 | □自營商□其他 | □融資融券□股務代理□其他 | 一 | ||||||
資 料 | 實收資本額 | 新台幣 元 | 外資金額 及比率 | 0元（0 ％） | 頁 ︶ | ||||
代表人： | 填表人： | 年月日 | |||||||
發起人 等申請證券商設置許可案件檢查表
公 | 申請人填報 | 本會審查意見 | |||||||||
司 | 正常 | 異常 | 備註 | ||||||||
章 | (一) | 1.章程載明所營事業項目與申請營業項目：□相符□不符 | |||||||||
程 | 公 司 | 2.章程所訂股份總額 股，每股金額10元。 | |||||||||
及 | 章 程 | 3.董事：人（任期年）；監察人：人（任期年） | |||||||||
其 | (二) | 1.持股比率最高者：（認股金額：元，比率：％） | ︵ | ||||||||
他 | 發 | 2.外國人持股情形： | 共 | ||||||||
申 | 起 | 3.有無擔任其他證券商董事、監察人或經理人：□無□有，計人 | 四 | ||||||||
請 | 人 | 4.有無登記為其他證券商業務人員：□無□有，計人 | 頁 | ||||||||
事 | (三) | 存入款項新台幣 萬元（ 銀行信託部 字 號函證明） | 第 | ||||||||
項 | (四) | 集中交易市場電腦連線設備：主機部，終端機 部。 （證券交易所 字第號函） | 二 | ||||||||
內 | (五) | 櫃檯買賣電腦連線設備：主機部，終端機部。 （年月日承諾書） | 頁 | ||||||||
容 | (六) | 業務人員人數人 | ︶ | ||||||||
代表人： | 填表人： | 年月日 | |||||||||
發起人 等申請證券商設置許可案件檢查表
項目 | 申請人填報 | 本會審查意見 | |||||||
營 業 | (一) 業 務 | 1.經營理念及業務目標： | |||||||
計 | 經 營 之 | 2.業務拓展方法： | |||||||
畫 書 | 原 則 | 3.服務客戶作法： | |||||||
內 | (二) 內 部 | 1.部門名稱及職責： | |||||||
容 之 | 組 織 分 工 | 2.內部控制制度設計： | ︵共 四 | ||||||
一 | (三) 人 | 1.各部門預定配置人員： | 頁第 | ||||||
員 招 | 2.人員招募方式： | 三 | |||||||
募 | 3.薪給標準及福利措施： | 頁︶ | |||||||
代表人： | 填表人： | 年月日 | |||||||
發起人 等申請證券商設置許可案件檢查表
項目 | 申請人填報 | 本會審查意見 | ||||||||||||||||
營 | (四) | 1.營業場所：□自有 □租用（租期：年，押金元，月租金元）。 | ||||||||||||||||
業 計 | 場 地 | (1)總面積：平方公尺( 坪)。 (2)營業廳面積：集中交易營業廳平方公尺，櫃檯買賣營業廳平方公尺。 | ||||||||||||||||
畫 書 | 設 備 | 2.電腦設備：電腦主機 部，集中市場交易終端機 部，櫃檯買賣終端機 部， 交易資訊設備 套。 | ||||||||||||||||
內 容 | 概 況 | 3.電訊設備：證券行情揭示設備 套，輔助行情揭示設備 套，閉路監視設備 部。 4.其他設備：電話線，證券投資資料設備 套。 | ||||||||||||||||
之 | ||||||||||||||||||
二 | (五) 未 來 三 | 資 金 來 源 | 資 金 運 用 | 1.營業保證金萬元 2.交割結算基金萬元 3.營業設備、保證金及其他資產萬元 4.營業週轉金萬元 | ︵共四頁 | |||||||||||||
年 財 | 年度 | 營業收入 | 營業支出 | 非營業利益 | 本期損益 | 附註 | 第 | |||||||||||
務 | 四 | |||||||||||||||||
預 | 頁 | |||||||||||||||||
測 | ︶ | |||||||||||||||||
代表人： | 填表人： | 年月日 | ||||||||||||||||
聲 明 書
一、本發起人等申請設置 證券股份有限公司，已向 貴會提出申請書並檢齊相關附件。
二、本申請事項及相關附件絕無虛偽或隱諾之情事。
三、全體發起人同意推派 為本申請案之代表人，全權負責本申請案之有關事宜。
四、貴會於審查過程中，如有需發起人等補充資料或說明者，除 貴會認為必要時，以公函通知外，全體發起人同意以下列方式進行通知。
□電話（電話號碼： 聯絡人： ）
□一律用公函
五、其他聲明事項：
特 此 聲 明
此 致
金融監督管理委員會
全體發起人： （簽章）
代 表 人： （簽章）
代表人地址： （簽章）
中 華 民 國 年 月 日
設置證券商發起人名冊
證券商名稱 | 營業處所 | 電話號碼 | ||||||
發起人姓名或名稱 | 身分證（護照）號碼或公司統一編號 | 出生或設立 年 月 日 | 國 籍 | 住所或公司所在地 | 簡歷（法人免填） | 所認股數 | 認股比率 | 簽 章 |
註：請附身分證（護照）或公司登記證明影印本。
聲 明 書
本人為 發起人，茲聲明本人絕無證券商設置標準第四條規定所列各款情事之一，且未擔任其他證券商之董事、監察人及經理人，如有虛偽，願受法律制裁。
此致
金融監督管理委員會
聲明人： （簽章）
中 華 民 國 年 月 日