固定汙染源設定許可證申請檢核表

公私場所名稱：
地址：
所屬行業名稱：電話：
管制編號：
申請日期：年月日

固定污染源設置許可證

申請資料

固定污染源設置許可證申請檢核表表ＡＰ－Ｚ

1.公私場所名稱

2.管制編號

3.申請或公告類別

(1)許可申請項目：□新增(設) □變更 □許可證毀損滅失或基本資料異動換補發

(2)公告類別：□第一類 □第二類(乾洗作業製程) □第二類(非乾洗作業製程)

(3)是否應實施環境影響評估或符合空氣污染防制法第六條相關規範：

□屬應實施環境影評估 □屬應進行空氣品質模式模擬 □屬應採行最佳可行控制技術或最低可達成排放率控制技術

4.撰寫人員基本資料

撰寫人今受(公私場所名稱)委託，撰寫固定污染源許可證申請表及所附申請文件，並同意環保機關於審核受理許可證申請後，依據空氣污染防制法第35條規定，經資料去識別化後公開下列資訊於固定污染源管理資訊公開平台。

(1)撰寫人員姓名：簽名處：

(2)空污專責人員級別(或技師 ) / 證號：

(3)服務單位名稱：

(4)其他相關專業資格訓練：(具結業證書或受訓時數證明之訓練為限)

5.申請文件(請勾選)：

一、應檢附之申請文件：(※屬許可證毀損滅失或基本資料異動換補發者僅檢附表C)

□1.公私場所基本資料表(表C)

□2.公私場所製程摘要表(表C-A1)

□3.技師簽證事項保證書(表AP-B) □4.空氣污染防制計畫，請參見申請文件資料列表(一)

二、依公私場所固定污染源應符合法規規範之檢附文件：

□1.公私場所差異對照表(表AP-D)

(許可申請項目屬變更/換發許可證首頁者，應檢附)

□2.環境影響評估核准文件有關空氣污染相關承諾部份

(應實施「環境影響評估法」者，應檢附)

□3.符合空氣品質模式模擬規範證明文件，請參見申請文件資料列表(二)

(達「新(增)設或變更固定污染源空氣污染物排放量規模」者，應檢附)

□4.未採用公告最佳可行控制技術附表所列技術或最低可達成排放率控制技術應檢具之文件，請參見申請文件資料列表(三)

(符合法規「固定污染源最佳可行控制技術」規範或「最低可達成排放率控制技術」規範，但未採行公告最佳可行控制技術或最低可達成排放率控制技術者，應檢附)

□5.監測設施設置計畫書

(符合「公私場所應設置連續自動監測設施及與主管機關連線之固定污染源」且未設置或未符合規定者，應檢附)

□6.工商機密審查之核准文件 (依「固定污染源管理資訊公開及工商機密審查辦法」審查通過者，應檢附)

□7.改善排放空氣污染物總量及濃度申請或核准證明文件

□(1)檢附核准證明文件 □(2)本次一併提出申請

□8.許可證毀損或滅失之證明文件 (許可證毀損、滅失換補發許可證者，應檢附)

□9.目的事業主管機關核准設立之相關證明文件影本，請參見申請文件資料列表(四)

頁次

6.本次申請製程排放之空氣污染物名稱及總排放量

製程編號及名稱

SOx

NOx

TSP

VOCs

M______，____________________

污染物排放總量(公噸/年)

頁次

固定污染源設置許可證申請檢核表表ＡＰ－Ｚ(續一)

7.固定污染源設置許可證申請文件資料列表
項次	資料名稱	檢附資料內容		頁次
(一)	空氣污染防制計畫	□公私場所申請製程資料表 (表ＡＰ－Ｍ) □公私場所污染防制／計畫目標 (表ＡＰ－Ｇ) □公私場所環境座落圖說 (表ＡＰ－Ｙ０１) □公私場所平面配置圖說 (表ＡＰ－Ｙ０２) 以下資料表依申請之固定污染源污染排放特性檢附 □公私場所製程設備資料表 (表ＡＰ－Ｅ) □公私場所製程粉粒狀物料輸送設施接駁點摘要表 (表ＡＰ－Ｃ) □公私場所粉粒狀物料堆置場資料表 (表ＡＰ－Ｘ) □公私場所有機溶劑全廠(場)使用資料表 (表ＡＰ－ＯＳ) □公私場所廢氣燃燒塔資料表 (表ＡＰ－F) □公私場所設備元件資料表 (表ＡＰ－Ｏ) □公私場所揮發性有機液體儲槽資料表 (表ＡＰ－Ｔ) □公私場所揮發性有機液體裝載場資料表 (表ＡＰ－Ｌ) □公私場所廢水處理場資料表 (表ＡＰ－Ｗ) □公私場所油水分離池資料表 (表ＡＰ－Ｉ) □公私場所防制設備資料表 (表ＡＰ－Ａ) □公私場所排放口資料表 (表ＡＰ－Ｐ) □公私場所設置工程進度及設置施工期間污染防制設施說明表 (表ＡＰ－S)
(二)	進行模式模擬證明符合容許增量限值者，應提報之相關文件	□符合空氣品質模式模擬規範證明文件 □模擬範圍之地形圖影印本 □排放設施及排氣基本資料(模式所需) □模式輸入(出)參數說明文件及電腦檔 □其它經主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關指定之文件 (名稱：)
(三)	應採用最佳可行控制技術或最低可達成排放率控制技術，而未採行公告最佳可行控制技術或最低可達成排放率控制技術附表所列可行控制技術者	□污染減量說明資料 □減量措施或防制設施之相關操作參數、紀錄方式及頻率 □質能平衡或其他計算說明資料 □其它經主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關指定之文件 (名稱：)
(四)	目的事業主管機關核准文件影本	□工廠登記證影本 □公司設立(變更)登記表影本 □公司登記證明文件(或商業登記證明文件)影本 □其他目的事業主管機關核准文件影本 (名稱：__________________________________________________) □其它經主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關指定文件影本 (名稱：__________________________________________________)
8.保證書申請人今代表(公私場所名稱)在法律之約束下，保證本申請表及所附申請文件，係在本人指導及監督下，經由本人確認合適之人員，妥善收集、整理及評估所得。據本人對此申請文件之作業要求及本人最佳之認知與信心，本人保證本申請書件相關資料全屬真實、精確及完整，本人深知申報不實資料將受最嚴重之法律處分，如有故意申報不實並可判處刑事罰金及坐監之規定。本人並保證一定遵守該許可之規定。日後如經主管機關查核證實有功能不足、未正常操作或未依許可內容排放等情形，本人承認知悉且同意主管機關之認定，並自主管機關認定之始日起，依行政罰法規定，按違反義務所得利益加重裁罰。此致縣(市)政府(環境保護局) /中央主管機關委託之政府其他機關申請人(負責人)簽名：職稱：蓋章：專責人員簽名：蓋章：（無專責人員之公私場所，不須簽章此欄）公私場所名稱 (加蓋公司印章)：申請日期：中華民國年月日
＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次。			頁次
※申請許可證之污染源應填具申請檢核表，連同相關檢附文件一式三份送交直轄市、縣(市)主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關為之。

公私場所基本資料表表Ｃ

1.名稱

2.管制編號

3.地址

縣鄉鎮村鄰路段巷弄號樓

(市) 區(市) (里)

(地號)

縣鄉鎮段小段號

(市) 區(市)

3a.鄉鎮代碼

3b.郵遞區號前三碼

4.傳真號碼

( )

4a.電話

( ) ，( )

5.聯絡人姓名

5a.職稱

5b.聯絡人電話

( )

5c.聯絡人電子信箱

5d.聯絡人手機

6.代理人姓名

6a.職稱

7.負責人姓名

7a.職稱

7b.身份證號

7c.負責人地址

縣鄉鎮村鄰路段巷弄號樓

(市) 區(市) (里)

8.統一編號

9.資本額

元

10.員工人數人

11.工廠登記證編號

－

12.其他證書字號

13.核准設立登記日期

民國年月日

14.開始營運日期

民國年月日

15.大門位置之經緯座標

東向TM2座標

北向TM2座標

16.母公司或上級機關(構)名稱

17.用地類別

17a.代碼

18.所在工業區名稱

18a.代碼

19.行業別代碼

及

20.用地總面積

□坪 □平方公尺

20a.作業用地總面積

□坪 □平方公尺

20b.作業總樓板面積

□坪 □平方公尺

21.所有權分類

□民營事業 □公用事業 □縣(市)營事業 □省(市)營事業 □國營事業

22.行業分類

□發電業 □行政機關、學校、研究機構 □農林漁牧一次產業 □商業及服務業 □工業、營造業

23.防制區級數

SOx：________級

PM₁₀：________級

PM_2.5：___ ____級

NOx：______ _級

O₃：________級

24.專責人員應設置

□專責單位 □甲級人員 □乙級人員 □不需設置

25.須適用之污染防制法規

□水污染防治 □空氣污染防制 □廢棄物清理

□環境影響評估 □毒性化學物質管理 □噪音管制 □土壤污染

26.符合之空氣污染防制相關法規 (請填寫法規名稱，不足時影印另紙填寫檢附)

a.法規名稱

b.法規名稱

c.法規名稱

d.法規名稱

e.法規名稱

f.法規名稱

27.場所平面配置圖

檢附於附圖ＡＰ－Ｙ02

28.公私場所附近相關位置圖

檢附於附圖ＡＰ－Ｙ01

29.證明文件

□檢附負責人身份證正反面影本

□依25須適用之污染防制法規檢附環保機關核發之證明文件

※水污染防治/空氣污染防制/廢棄物清理/毒性化學物質管理：請檢附環保機關核發具許可證號之許可證首頁或證明文件影本

※環境影響評估：請檢附環境影響說明書、評估書及審查結論

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表C

項次

填表說明

名稱：與工廠登記證、公司執照、營利事業登記證上所登記之廠名、公司名稱、營利事業名稱相同，如為地方廠，需為公私場所全名並含廠名，不可簡寫。

管制編號：請依當地主管機關給予之管制編號填寫，如不知所屬管制編號請詢問當地環保機關。
地址/地號：與工廠登記證上所登記之廠址、公司所在地、營業所在地相同。倘尚無地址者可填寫地號。
a.鄉鎮代碼：請參閱代碼表一、「鄉鎮代碼表」填寫。
b.郵遞區號前三碼：請參閱代碼表二、「郵遞區號代碼表」填寫。
傳真號碼：公私場所所在地之傳真號碼，應包含區域號碼。a.電話:事業所在地之電話號碼，並應包含區域號碼。

聯絡人姓名：負責與環保單位聯絡協調的人員姓名。

a.職稱:聯絡人之職務名稱。b.聯絡人電話: 填寫負責與環保單位聯絡協調人員之電話號碼，並應含區域號碼。

c.聯絡人電子信箱：請填寫該聯絡人之電子信箱。D.聯絡人手機：請填寫該聯絡人之號碼。

代理人姓名：聯絡人不在時的職務代理人姓名。a.職稱:代理人之職務名稱。

負責人姓名：應與工廠登記證、公司執照、或營利事業登記證上所登記之代表人、負責人姓名相同，或貴公私場所之廠長亦可代表負責人。a.職稱:負責人的職務名稱。b.身分證字號:負責人的身分證字號。c.住址:負責人身分證上所登記之戶籍地址。

統一編號：應與公司登記證明文件(或商業登記證明文件)上所登記之統一編號相同。

資本額：應與公司執照、營利事業登記證上所登記之資本額相同。

員工人數：請填寫公私場所現有全職員工人數，包含採人力仲介方式之員工，不包含兼職人員。

工廠登記證編號：應與經濟部工廠登記證之編號相同，公私場所如非屬工廠，則本欄可免填。

其他證書字號：請填寫目的事業主管機關所核發之證書字號，如醫院需填寫衛生單位許可證件字號。

核准設立登記日期：請填寫公私場所核准設立登記日期。若為新設立公私場所，本欄可不須填寫。

開始營運日期：請填寫公私場所開始營運生產日期。若為新設立公私場所，本欄可不須填寫。

大門位置之經緯座標：請參考二萬伍仟分之一地形圖、伍仟分之一航照圖、或具有GPS定位功能之電子設備，針對公私場所大門正中央所在位置進行座標定位，並以TM2(二度分帶投影坐標)-TWD97(1997台灣大地基準)格式填寫。倘公私場所以TM2-TWD67格式進行定位，應以下列公式轉換為TM2-TWD97格式填寫。倘TWD67座標為(X67，Y67)，則TWD97座標依下列公式計算

TWD97座標:(X97＝X67+ 828，Y97＝Y67- 207)

母公司或上級機關(構)名稱：如上級機關為公營企業，則填上級機關(構)名稱;如有母公司則填寫母公司名稱，如無則本欄免填。

用地類別：請填寫公私場所用地類別。代碼請參閱代碼表三、「用地類別代碼表」填寫。

所在工業區名稱及代碼：請參閱代碼表四、「工業區名稱代碼表」填寫。

行業別代碼：請參閱代碼表五、「行業別代碼表」填寫，如公私場所同時屬兩種以上行業，則請分別填寫。

用地總面積：填寫公私場所周界範圍內之所有土地面積。a.作業用地總面積:公私場所用地面積內實際作業 (包含堆置場、廠房、處理場、辦公大樓‥‥等) 所使用之土地面積。b.作業總樓板面積:公私場所作業用地包含樓層樓板之總面積。

所有權分類：請依適合公私場所所屬之所有權分類勾選之。

行業分類：請依適合公私場所所屬之行業分類勾選之。

防制區級數：請依序填寫公私場所所在地之SOx、PM₁₀、PM_2.5、NOx、O₃防制區級數。

a.請勾選專責人員應設置之等級。

b.請填寫專責人員設置之批次。

須適用之污染防制法規：請依目前公私場所產生之污染狀況，及現行環保相關法規規定，填寫須適用之污染防治法規。

應符合之空氣污染防制相關法規：請填寫公私場所應符合空氣污染防制相關之法規名稱。

公私場所平面配置圖：請繪圖於AP-YO2，公私場所內部相關作業區、污染防制設施區，並標明固定空氣污染源、空氣污染防制設備、排放囗及有害廢棄物儲存、處理設施，以及主要道路、大門口等重要設施。謂參考AP-YO2「公私場所平面配置圖說」之範例。

公私場所附近相關位置圖：請繪圖於AP-YOl，說明以公私場所為中心2公里範圍內之、地形、方位、主要道路、建築物名稱，及鄰近工廠、學校、醫院等。請參考AP-YOI「公私場所環境座落圖說」之範例。

證明文件：請依表內所要求之事項檢附各項證明文件。其中環保機關核發之許可證首頁影本係指依據25勾選結果檢附目前公私場所已取得環保機關所核發之許可證首頁影本。

公私場所製程摘要表表Ｃ－Ａ１

(請先詳閱背面填表說明，欄中有虛線者請參考相關代碼將代碼填入空欄中)

管制編號

1.編號

2.製程名稱 (代碼)

3.固定污染源許可申請情形

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表C-A1

項次	填表說明
1 2 3	請將公私場所內所有製程予以編號，並填入本欄中。請填寫該製程實際名稱及製程代碼 ; 代碼請參閱代碼表六、「製程分類及代碼表」填寫，並講參考以下範例說明。請勾選各製程之申請情形，若該製程已申領許可證，請一併填報其許可證號。範例 (填表前請先詳閱背面填表說明，欄中有虛線者請參考相關代碼將代碼或設備編號填入空欄中)
		1.編號	2.製程名稱及代碼	3.固定污染源許可證申請情形
		M01	煉鋼程序 (1-03-017)	ˇ本次申請
		M02	鍋爐蒸氣產生程序 (2-02-000)	ˇ未提出申請

空氣污染防制計畫技師簽證及保證書表ＡＰ－Ｂ

管制編號

1.簽證申請別

□a.設置 □b.變更

2.簽證對象

公私場所名稱：

縣鄉鎮村

地址：(市)區(市)(里)鄰路段巷弄號樓

3.保證書

本技師依「技師法」規定之執業範圍簽證本案，係以本技師最佳之專業知能，對公私場所申請許可範圍之申報資料依「環境工程技師簽證規則」之相關規定確實查核結果，無保留意見，在所有相關文件上簽名保證，並加蓋執業圖記，以保證資料係在本技師監督下，按照法令之規定，進行資料蒐集及評估。基於本技師之調查，本申請書件相關資料全屬正確完整。本技師知悉，提交虛偽資料應受法律制裁及負相關法律責任，並應依法受懲處。

技師姓名(簽證人)：簽章：

技師執業執照核准字號：有效期限：年月日

技師公會名稱：技師公會會員證會籍編號：

執業機構名稱：(加蓋執業圖記)

縣鄉鎮村

執業機構地址：(市)區(市)(里)鄰路段巷弄號樓

執業機構電話：傳真：

簽證日期：年月日

頁次

公私場所差異對照表表AP—D

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

製程編號

一、變更或異動內容　

二、原許可證內容

三、本次變更/異動後說明

四、檢附表格

□基本資料

項目：_______________________________

內容：

_______________________________

項目：____________________________

內容：

_____________________________

表C

許

可

證

內

容

□原(物)料

名稱：_______________________________

內容：

名稱：____________________________

內容：

□產品

名稱：_______________________________

內容：

名稱：____________________________

內容：

□燃料

名稱：_______________________________

內容：

名稱：____________________________

內容：

□製程或污染源設備

E_____，

名稱：________________________

內容：

E_____，

名稱：_______________________

內容：

□空氣污染防制設備

A_____，

名稱：________________________

內容：

A_____，

名稱：_______________________

內容：

□排放管道

P_____，

內容：

P_____，

內容：

□其他______

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-D

項次

填表說明

一

二

三

請勾選涉及變更或異動之內容。

請依勾選選項目依序詳細填寫原許可證內容與本次變更或異動後之名稱或用量之差異對照。

請依據變更或異動項目填寫所檢附之表格名稱。

屬基本資料異動者，請檢附表C。屬許可證內容變更或異動者，請依據變更或異動項目檢附空氣污染防制計畫書內之相關表格。

公私場所名稱：
地址：
所屬行業名稱：電話：
管制編號：
申請日期：年月日

固定污染源操作及燃料使用許可證

申請資料

固定污染源操作及燃料使用許可證申請檢核表表ＡＰ－Ｚ

1.公私場所名稱

2.管制編號

3.申請或公告類別：

(1)許可申請項目：□a.設置(變更)完成 □b.許可證內容異動重新申請 □c.許可證內容異動換發許可證內容 □d.公告前已設立

□e.三個月完成設備安裝或建造同時申請設置及操作 □f.產能或產品快速變動 □g.許可證毀損滅失或基本資料異動換補發

□h.簡易許可證 ※許可申請項目屬a.~c.及g.者，請填寫：(原)許可證書字號 ( ) __________ 字 __________ 號

(2)公告類別：□第一類 □第二類(乾洗作業製程) □第二類(非乾洗作業製程)

(3)是否併同申請燃料使用許可證：□是 □否

(4)是否屬應實施三級防制區既存固定污染源應削減污染物排放量之準則對象：□是 □否

4.撰寫人員基本資料

(1)撰寫人員姓名：簽名處：

(2)空污專責人員級別(或技師 ) / 證號：

(3)服務單位名稱：

(4)其他相關專業資格訓練：(具結業證書或受訓時數證明之訓練為限)

5. 申請文件(請勾選)：

一、應檢附之申請文件：

(※本項資料屬異動換發許可證內容者得不檢附 / 屬許可證毀損滅失或基本資料異動換補發者僅檢附表C)

□1.公私場所基本資料表(表C) □2.公私場所製程摘要表(表C-A1)

□3.技師簽證事項保證書(表AP-B)

□4.空氣污染防制計畫書/空氣污染防制計畫差異說明書/空氣污染防制設施說明書/空氣污染防制設施差異說明書，請參見申請文件資料列表(一)

□5.試車計畫書

□6.空氣污染排放檢測計畫書

二、依公私場所符合之法規規範之檢附文件：

□1.公私場所差異對照表(表AP-D)

(設置後操作申請內容與設置許可差異、操作許可證內容異動重新申請或換發許可證內容、換發許可證首頁者，應檢附)

□2.環境影響評估法審查通過之書件 (應實施「環境影響評估法」者，應檢附)

□3.產品或產能快速變動資料表(表AP-Q) (產品或產能快速變動者，應檢附)

□4.監測設施說明書及連線計畫書

(屬公告「公私場所應設置連續自動監測設施及與主管機關連線之固定污染源」且未設置者，應檢附)

□5.符合燃料成分標準之證明文件 (屬應符合「公私場所固定污染源燃料管制及成分標準」者，應檢附)

□6.工商機密審查之核准文件(依「固定污染源管理資訊公開及工商機密審查辦法」審查通過者，應檢附)

□7.可證明符合三級防制區既存固定污染源應削減污染物排放量之準則之最近一年檢測報告或其他文件

(符合法規「三級防制區既存固定污染源應削減污染物排放量之準則」規範者，應檢附)

□8.足供抵換污染物增量之排放量證明文件(屬本法第八條第三項者，應檢附)

□9.改善排放空氣污染物總量及濃度申請或核准證明文件 □(1)檢附核准證明文件 □(2)本次一併提出申請

□10.專責單位或人員設置 (屬公告應設置空氣污染防制專責單位或人員之公私場所者，應檢附)

□(1)檢附設置核准證明文件 □(2)本次一併提出申請，請參見申請文件資料列表(二)

□11.空氣污染減量措施或控制設備相關證明文件，請參見申請文件資料列表(三)

(申請許可證內容異動換發許可證內容者，應檢附)

□12.異動所需之工程期程相關文件 (許可證內容異動重新申請操作許可證者，應檢附)

□13.許可證毀損或滅失之證明文件 (許可證毀損、滅失換補發許可證者，應檢附)

□14.目的事業主管機關核准設立之相關證明文件影本，請參見申請文件資料列表(四)

(惟目的事業主管機關之證明文件申請規定，須檢具環保機關核發之許可文件時，得於通知領證時檢具)

□15.其他經主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關指定之文件

頁次

6.本次申請製程排放之空氣污染物名稱及總排放量

製程編號及名稱

SOx

NOx

TSP

VOCs

M______，____________________

污染物排放總量(公噸/年)

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次。

頁次

※申請許可證之污染源應填具申請檢核表，連同相關檢附文件一式三份送交直轄市、縣(市)主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關為之。

固定污染源操作及燃料使用許可證申請檢核表表ＡＰ－Ｚ(續一) ※請依據應檢附之申請檢核表附件資料表於"資料內容”勾選，並於"頁次”欄位註明文件之頁次編碼

7.固定污染源設置許可證申請文件資料列表
項次	資料名稱	檢附資料內容		頁次
(一)	空氣污染防制計畫書空氣污染防制計畫差異說明書 (僅需檢具差異部份即可) 空氣污染防制設施說明書空氣污染防制設施差異說明書 (僅需檢具差異部份即可)	□公私場所申請製程資料表 (表ＡＰ－Ｍ) □公私場所污染防制／計畫目標 (表ＡＰ－Ｇ) □公私場所環境座落圖說 (表ＡＰ－Ｙ０１) □公私場所平面配置圖說 (表ＡＰ－Ｙ０２) 以下資料表依申請之固定污染源污染排放特性檢附 □公私場所製程設備資料表 (表ＡＰ－Ｅ) □公私場所製程粉粒狀物料輸送設施接駁點摘要表 (表ＡＰ－Ｃ) □公私場所粉粒狀物料堆置場資料表 (表ＡＰ－Ｘ) □公私場所有機溶劑全廠(場)使用資料表 (表ＡＰ－ＯＳ) □公私場所廢氣燃燒塔資料表 (表ＡＰ－F) □公私場所設備元件資料表 (表ＡＰ－Ｏ) □公私場所揮發性有機液體儲槽資料表 (表ＡＰ－Ｔ) □公私場所揮發性有機液體裝載場資料表 (表ＡＰ－Ｌ) □公私場所廢水處理場資料表 (表ＡＰ－Ｗ) □公私場所油水分離池資料表 (表ＡＰ－Ｉ) □公私場所防制設備資料表 (表ＡＰ－Ａ) □公私場所排放口資料表 (表ＡＰ－Ｐ)
(二)	專責單位或人員設置申請	□空氣污染專責人員合格證書 □設置申請書 □同意查詢勞、健保資料同意書
(三)	空氣污染減量措施或控制設備相關證明文件	□採用低污染性原(物)料、燃料、低污染製程或空氣污染控制設施之污染減量說明資料 □空氣污染減量措施或控制設施之相關操作參數、紀錄方式及頻率 □空氣污染物質能平衡或其他計算說明資料 □拆除或停止使用產生空氣污染設備之證明文件 □其他經主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關指定之文件 (名稱：)
(四)	目的事業主管機關核准文件影本	□工廠登記證影本 □公司設立(變更)登記表影本 □公司登記證明文件(或商業登記證明文件)影本 □其他目的事業主管機關核准文件影本 (名稱：) □其它經主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關指定文件影本 (名稱：)
8.保證書申請人今代表(公私場所名稱)在法律之約束下，保證本申請表及所附申請文件，係在本人指導及監督下，經由本人確認合適之人員，妥善收集、整理及評估所得。據本人對此申請文件之作業要求及本人最佳之認知與信心，本人保證本申請書件相關資料全屬真實、精確及完整，本人深知申報不實資料將受最嚴重之法律處分，如有故意申報不實並可判處刑事罰金及坐監之規定。本人並保證一定遵守該許可之規定。日後如經主管機關查核證實有功能不足、未正常操作或未依許可內容排放等情形，本人承認知悉且同意主管機關之認定，並自主管機關認定之始日起，依行政罰法規定，按違反義務所得利益加重裁罰。此致縣(市)政府(環境保護局) /中央主管機關委託之政府其他機關申請人(負責人)簽名：職稱：蓋章：專責人員簽名：蓋章：（無專責人員之公私場所，不須簽章此欄）公私場所名稱 (加蓋公司印章)：申請日期：中華民國年月日
＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次。			頁次

公私場所基本資料表表Ｃ

1.名稱

2.管制編號

3.地址

縣鄉鎮村鄰路段巷弄號樓

(市) 區(市) (里)

(地號)

縣鄉鎮段小段號

(市) 區(市)

3a.鄉鎮代碼

3b.郵遞區號前三碼

4.傳真號碼

( )

4a.電話

( ) ，( )

5.聯絡人姓名

5a.職稱

5b.聯絡人電話

( )

5c.聯絡人電子信箱

5d.聯絡人手機

6.代理人姓名

6a.職稱

7.負責人姓名

7a.職稱

7b.身份證號

7c.負責人地址

縣鄉鎮村鄰路段巷弄號樓

(市) 區(市) (里)

8.統一編號

9.資本額

元

10.員工人數人

11.工廠登記證編號

－

12.其他證書字號

13.核准設立登記日期

民國年月日

14.開始營運日期

民國年月日

15.大門位置之座標

東向TM2座標

北向TM2座標

16.母公司或上級機關(構)名稱

17.用地類別

17a.代碼

18.所在工業區名稱

18a.代碼

19.行業別代碼

及

20.用地總面積

□坪 □平方公尺

20a.作業用地總面積

□坪 □平方公尺

20b.作業總樓板面積

□坪 □平方公尺

21.所有權分類

□民營事業 □公用事業 □縣(市)營事業 □省(市)營事業 □ 國營事業

22.行業分類

□發電業 □行政機關、學校、研究機構 □農林漁牧一次產業 □商業及服務業 □工業、營造業

23.防制區級數

SOx：________級

PM₁₀：________級

PM_2.5：________級

NOx：________級

O₃：________級

24.專責人員應設置

□專責單位 □甲級人員 □乙級人員 □不需設置

25.須適用之污染防制法規

□水污染防治 □空氣污染防制 □廢棄物清理

□環境影響評估 □毒性化學物質管理 □噪音管制 □土壤污染

26.符合之空氣污染防制相關法規 (請填寫法規名稱，不足時影印另紙填寫檢附)

a.法規名稱

b.法規名稱

c.法規名稱

d.法規名稱

e.法規名稱

f.法規名稱

g.法規名稱

h.法規名稱

27.場所平面配置圖

檢附於附圖ＡＰ－Ｙ02

28.公私場所附近相關位置圖

檢附於附圖ＡＰ－Ｙ01

29.證明文件

□檢附負責人身份證正反面影本

□依25須適用之污染防制法規檢附環保機關核發之證明文件影本

※水污染防治/空氣污染防制/廢棄物清理/毒性化學物質管理：請檢附環保機關核發具許可證號之許可證首頁或證明文件影本

※環境影響評估：請檢附環境影響說明書、評估書及審查結論

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表C

項次

填表說明

名稱 : 與工廠登記證、公司執照、營利事業登記證上所登記之廠名、公司名稱、營利事業名稱相同，如為地方廠，需為公私場所全名並含廠名，不可簡寫。

管制編號 : 請依當地主管機關給予之管制編號填寫，如不知所屬管制編號請詢問當地環保機關。
地址/地號:與工廠登記證上所登記之廠址、公司所在地、營業所在地相同。倘尚無地址者可填寫地號。
a.鄉鎮代碼 : 請參閱代碼表一、「鄉鎮代碼表」填寫。
b.郵遞區號前三碼:請參閱代碼表二、「郵遞區號代碼表」填寫。
傳真號碼 : 公私場所所在地之傳真號碼，應包含區域號碼。a.電話:事業所在地之電話號碼，並應包含區域號碼。

聯絡人姓名 : 負責與環保單位聯絡協調的人員姓名。

a.職稱:聯絡人之職務名稱。b.聯絡人電話: 填寫負責與環保單位聯絡協調人員之電話號碼，並應含區域號碼。

c.聯絡人電子信箱：請填寫該聯絡人之電子信箱。D.聯絡人手機：請填寫該聯絡人之號碼。

代理人姓名 : 聯絡人不在時的職務代理人姓名。a.職稱:代理人之職務名稱。

負責人姓名 : 應與工廠登記證、公司執照、或營利事業登記證上所登記之代表人、負責人姓名相同，或貴公私場所之廠長亦可代表負責人。a.職稱:負責人的職務名稱。b.身分證字號:負責人的身分證字號。c.住址:負責人身分證上所登記之戶籍地址。

統一編號 : 應與公司登記證明文件(或商業登記證明文件)上所登記之統一編號相同。

資本額 : 應與公司執照、營利事業登記證上所登記之資本額相同。

員工人數 : 請填寫公私場所現有全職員工人數，包含採人力仲介方式之員工，不包含兼職人員。

工廠登記證編號 : 應與經濟部工廠登記證之編號相同，公私場所如非屬工廠，則本欄可免填。

其他證書字號 : 請填寫目的事業主管機關所核發之證書字號，如醫院需填寫衛生單位許可證件字號。

核准設立登記日期 : 請填寫公私場所核准設立登記日期。若為新設立公私場所，本欄可不須填寫。

開始營運日期 : 請填寫公私場所開始營運生產日期。若為新設立公私場所，本欄可不須填寫。

大門位置之經緯座標 : 請參考二萬伍仟分之一地形圖、伍仟分之一航照圖、或具有GPS定位功能之電子設備，針對公私場所大門正中央所在位置進行座標定位，並以TM2(二度分帶投影坐標)-TWD97(1997台灣大地基準)格式填寫。倘公私場所以TM2-TWD67格式進行定位，應以下列公式轉換為TM2-TWD97格式填寫。倘TWD67座標為(X67，Y67)，則TWD97座標依下列公式計算

TWD97座標:(X97＝X67+ 828，Y97＝Y67- 207)

母公司或上級機關(構)名稱 : 如上級機關為公營企業，則填上級機關(構)名稱;如有母公司則填寫母公司名稱，如無則本欄免填。

用地類別 : 請填寫公私場所用地類別。代碼請參閱代碼表三、「用地類別代碼表」填寫。

所在工業區名稱及代碼 : 請參閱代碼表四、「工業區名稱代碼表」填寫。

行業別代碼 : 請參閱代碼表五、「行業別代碼表」填寫，如公私場所同時屬兩種以上行業，則請分別填寫。

用地總面積 : 填寫公私場所周界範圍內之所有土地面積。a.作業用地總面積:公私場所用地面積內實際作業 (包含堆置場、廠房、處理場、辦公大樓‥‥等) 所使用之土地面積。b.作業總樓板面積:公私場所作業用地包含樓層樓板之總面積。

所有權分類 : 請依適合公私場所所屬之所有權分類勾選之。

行業分類 : 請依適合公私場所所屬之行業分類勾選之。

防制區級數：請依序填寫公私場所所在地之SOx、PM₁₀、PM_2.5、NOx、O₃防制區級數。

a.請勾選專責人員應設置之等級。

b.請填寫專責人員設置之批次。

須適用之污染防制法規 : 請依目前公私場所產生之污染狀況，及現行環保相關法規規定，填寫須適用之污染防治法規。

應符合之空氣污染防制相關法規: 請填寫公私場所應符合空氣污染防制相關之法規名稱。

公私場所平面配置圖 : 請繪圖於AP-YO2，公私場所內部相關作業區、污染防制設施區，並標明固定空氣污染源、空氣污染防制設備、排放囗及有害廢棄物儲存、處理設施，以及主要道路、大門口等重要設施。謂參考AP-YO2「公私場所平面配置圖說」之範例。

公私場所附近相關位置圖 : 請繪圖於AP-YOl，說明以公私場所為中心2公里範圍內之、地形、方位、主要道路、建築物名稱，及鄰近工廠、學校、醫院等。請參考AP-YOI「公私場所環境座落圖說」之範例。

證明文件 : 請依表內所要求之事項檢附各項證明文件。其中環保機關核發之證明文件影本係指依據25.勾選結果檢附目前公私場所已取得環保機關所核發具許可證號之許可證首頁或相關證明文件影本。

公私場所製程摘要表表Ｃ－Ａ１

(請先詳閱背面填表說明，欄中有虛線者請參考相關代碼將代碼填入空欄中)

管制編號

1.編號

2.製程名稱 (代碼)

3.固定污染源許可申請情形

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

Ｍ

□已取得許可證(證號: )

□本次申請

□未提出申請

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表C－A1

項次	填表說明
1 2 3	請將公私場所內所有製程予以編號，並填入本欄中。請填寫該製程實際名稱及製程代碼 ; 代碼請參閱代碼表六、「製程分類及代碼表」填寫，並講參考以下範例說明。請勾選各製程之申請情形，若該製程已申領許可證，請一併填報其許可證號。範例 (填表前請先詳閱背面填表說明，欄中有虛線者請參考相關代碼將代碼或設備編號填入空欄中)
		1.編號	2.製程名稱及代碼	3.固定污染源許可證申請情形
		M01	煉鋼程序(1-03-017)	ˇ本次申請
		M02	鍋爐蒸氣產生程序(2-02-000)	ˇ未提出申請

空氣污染防制計畫差異說明書、空氣污染防制設施說明書及空氣污染排放檢測計畫技師簽證及保證書表ＡＰ－Ｂ

管制編號

1.簽證申請別

□a.設置或變更後操作 □b.公告前已設立申請操作 □c.檢測計畫修正

2.簽證對象

公私場所名稱：

縣鄉鎮村

地址：(市)區(市)(里)鄰路段巷弄號樓

3.保證書

技師姓名(簽證人)：簽章：

技師執業執照核准字號：有效期限：年月日

技師公會名稱：技師公會會員證會籍編號：

執業機構名稱：(加蓋執業圖記)

縣鄉鎮村

執業機構地址：(市)區(市)(里)鄰路段巷弄號樓

執業機構電話：傳真：

簽證日期：年月日

頁次

公私場所差異對照表表AP—D

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

製程編號

一、變更或異動內容　

二、原許可證內容

三、本次變更/異動後說明

四、檢附表格

□基本資料

項目：

_______________________________

內容：

_______________________________

項目：

______________________________

內容：

______________________________

表C

許

可

證

內

容

□原(物)料

名稱：

_______________________________

內容：

名稱：

______________________________

內容：

□產品

名稱：

_______________________________

內容：

名稱：

______________________________

內容：

□燃料

名稱：

_______________________________

內容：

名稱：

______________________________

內容：

□製程或污染源設備

E____，

名稱：

______________________________

內容：

E_____，

名稱：

______________________________

內容：

□空氣污染防制設備

A____，

名稱：

________________________________

內容：

A_____，

名稱：

________________________________

內容：

□排放管道

P_____，

內容：

P_____，

內容：

□其他______

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-D

項次

填表說明

一

二

三

請勾選涉及變更或異動之內容。

請依勾選選項目依序詳細填寫原許可證內容與本次變更或異動後之名稱或用量之差異對照。

請依據變更或異動項目填寫所檢附之表格名稱。

屬基本資料異動者，請檢附表C。屬許可證內容變更或異動者，請依據變更或異動項目檢附空氣污染防制計畫書內之相關表格。

公私場所產能或產品快速變動資料表表AP—Q

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

製程編號

1.快速變動之產能、原(物)料、燃料或產品代碼及名稱

2.預計變動之期程

3.產能或產品之使用(產)量

(單位)

4. 產能或產品增加比例 (%)

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-Q

項次

填表說明

請填寫.快速變動之產能、原(物)料、燃料或產品代碼及名稱。代碼請參閱代碼表七、「固定空氣污染源或設施標準分類及代碼表」或代碼表九、「物料名稱及代碼表」

請填寫產能或產品快速變動之期程。

請依據變動期程填寫屆時產能或產品變動後之使用(產)量及單位。其中使用(產)量兩者請劃去其一，以示區分。

請依據變動後之使用(產)量與前次使用量相比，計算產能或產品增加比例(%)。

公私場所名稱：
地址：
所屬行業名稱：電話：
管制編號：
申請日期：年月日

固定污染源燃料使用許可證

申請資料

固定污染源燃料使用許可證申請檢核表表ＡＰ－Ｚ

1.公私場所名稱

2.管制編號

3.申請類別：

(1)許可申請項目：□a.新設燃料使用許可證申請 □b.生煤使用許可證展延換發 □c.許可證內容異動重新申請

□d.許可證內容異動換發許可證內容 □e.許可證毀損滅失或基本資料異動換補發

※許可申請項目屬b.~e.者，請填寫：(原)許可證書字號( ) __________ 字 __________ 號

4.撰寫人員基本資料

(1)撰寫人員姓名：簽名處：

(2)空污專責人員級別(或技師 ) / 證號：

(3)服務單位名稱：

(4)其他相關專業資格訓練：(具結業證書或受訓時數證明之訓練為限)

5.申請文件(請勾選)：

一、應檢附之申請文件：

(※本項資料屬異動換發許可證內容者得不檢附 / 屬許可證毀損滅失或基本資料異動換補發者僅檢附表C)

□1.公私場所基本資料表(表C)

□2.公私場所製程摘要表(表C-A1)

□3.空氣污染防制設施說明書，請參見申請文件資料列表(一)

□4.符合燃料成分標準之證明文件

二、依公私場所符合之法規規範之檢附文件：

□1.近一年空氣污染物排放檢測報告 (共_________份)，檢測日期：_______年_______月_______日

(生煤使用許可證展延換發者，應檢附)

□2.其他說明符合空氣污染防制法規相關規定之證明文件，名稱

(屬生煤使用許可證展延換發且無檢具近一年空氣污染物排放檢測報告者，應檢附)

□3.異動所需之工程期程相關文件 (許可證內容異動重新申請燃料使用許可證者，應檢附)

□4.許可證毀損或滅失之證明文件 (許可證毀損、滅失換補發許可證者，應檢附)

□5.目的事業主管機關核准設立之相關證明文件影本，請參見申請文件資料列表(三)

(惟目的事業主管機關之證明文件申請規定，須檢具環保機關核發之許可文件時，得於通知領證時檢具)

□4.其他經主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關指定之文件

頁次

6.各製程之燃料使用量 (屬生煤使用許可證展延換發為燃料使用許可證者，應填寫)

製程編號及名稱

生煤

燃料用油

初級固體生質燃料

石油焦

廢棄物再利用燃料

M______，____________________

總用量(公噸/年)

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次。

頁次

固定污染源燃料使用許可證申請檢核表表ＡＰ－Ｚ(續一)

※請依據應檢附之申請檢核表附件資料表於"資料內容”勾選，並於"頁次”欄位註明文件之頁次編碼

7.固定污染源設置許可證申請文件資料列表
項次	資料名稱	檢附資料內容		頁次
(一)	空氣污染防制設施說明書	□公私場所申請製程資料表 (表ＡＰ－Ｍ) □公私場所污染防制／計畫目標 (表ＡＰ－Ｇ) □公私場所環境座落圖說 (表ＡＰ－Ｙ０１) □公私場所平面配置圖說 (表ＡＰ－Ｙ０２) 以下資料表依申請之固定污染源污染排放特性檢附 □公私場所製程設備資料表 (表ＡＰ－Ｅ) □公私場所製程粉粒狀物料輸送設施接駁點摘要表 (表ＡＰ－Ｃ) □公私場所粉粒狀物料堆置場資料表 (表ＡＰ－Ｘ) □公私場所揮發性有機液體儲槽資料表 (表ＡＰ－Ｔ) □公私場所揮發性有機液體裝載場資料表 (表ＡＰ－Ｌ) □公私場所防制設備資料表 (表ＡＰ－Ａ) □公私場所排放口資料表 (表ＡＰ－Ｐ)
(二)	空氣污染減量措施或控制設備相關證明文件	□採用低污染性原(物)料、燃料、低污染製程或空氣污染控制設施之污染減量說明資料 □空氣污染減量措施或控制設施之相關操作參數、紀錄方式及頻率 □空氣污染物質能平衡或其他計算說明資料 □拆除或停止使用產生空氣污染設備之證明文件 □其他經主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關指定之文件 (名稱：)
(三)	目的事業主管機關核准文件影本	□工廠登記證影本 □公司設立(變更)登記表影本 □公司登記證明文件(或商業登記證明文件)影本 □其他目的事業主管機關核准文件影本 (名稱：) □其它經主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關指定文件影本 (名稱：)
8.保證書申請人今代表(公私場所名稱)在法律之約束下，保證本申請表及所附申請文件，係在本人指導及監督下，經由本人確認合適之人員，妥善收集、整理及評估所得。據本人對此申請文件之作業要求及本人最佳之認知與信心，本人保證本申請書件相關資料全屬真實、精確及完整，本人深知申報不實資料將受最嚴重之法律處分，如有故意申報不實並可判處刑事罰金及坐監之規定。本人並保證一定遵守該許可之規定。日後如經主管機關查核證實有功能不足、未正常操作或未依許可內容排放等情形，本人承認知悉且同意主管機關之認定，並自主管機關認定之始日起，依行政罰法規定，按違反義務所得利益加重裁罰。此致縣(市)政府(環境保護局) /中央主管機關委託之政府其他機關申請人(負責人)簽名：職稱：蓋章：專責人員簽名：蓋章：（無專責人員之公私場所，不須簽章此欄）公私場所名稱 (加蓋公司印章)：申請日期：中華民國年月日
＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次。			頁次

公私場所基本資料表表Ｃ

1.名稱

2.管制編號

3.地址

縣鄉鎮村鄰路段巷弄號樓

(市) 區(市) (里)

(地號)

縣鄉鎮段小段號

(市) 區(市)

3a.鄉鎮代碼

3b.郵遞區號前三碼

4.傳真號碼

( )

4a.電話

( ) ，( )

5.聯絡人姓名

5a.職稱

5b.聯絡人電話

( )

5c.聯絡人電子信箱

5d.聯絡人手機

6.代理人姓名

6a.職稱

7.負責人姓名

7a.職稱

7b.身份證號

7c.負責人地址

縣鄉鎮村鄰路段巷弄號樓

(市) 區(市) (里)

8.統一編號

9.資本額

元

10.員工人數人

11.工廠登記證編號

－

12.其他證書字號

13.核准設立登記日期

民國年月日

14.開始營運日期

民國年月日

15.大門位置之座標

東向TM2座標

北向TM2座標

16.母公司或上級機關(構)名稱

17.用地類別

17a.代碼

18.所在工業區名稱

18a.代碼

19.行業別代碼

及

20.用地總面積

□坪 □平方公尺

20a.作業用地總面積

□坪 □平方公尺

20b.作業總樓板面積

□坪 □平方公尺

21.所有權分類

□民營事業 □公用事業 □縣(市)營事業 □省(市)營事業 □國營事業

22.行業分類

□發電業 □行政機關、學校、研究機構 □農林漁牧一次產業 □商業及服務業 □工業、營造業

23.防制區級數

SOx：________級

PM₁₀：________級

PM_2.5：________級

NOx：________級

O₃：________級

24.專責人員應設置

□專責單位 □甲級人員 □乙級人員 □不需設置

25.須適用之污染防制法規

□水污染防治 □空氣污染防制 □廢棄物清理

□環境影響評估 □毒性化學物質管理 □噪音管制 □土壤污染

26.符合之空氣污染防制相關法規 (請填寫法規名稱，不足時影印另紙填寫檢附)

a.法規名稱

b.法規名稱

c.法規名稱

d.法規名稱

e.法規名稱

f.法規名稱

g.法規名稱

h.法規名稱

27.場所平面配置圖

檢附於附圖ＡＰ－Ｙ02

28.公私場所附近相關位置圖

檢附於附圖ＡＰ－Ｙ01

29.證明文件

□檢附負責人身份證正反面影本

□依25須適用之污染防制法規檢附環保機關核發之證明文件影本

※水污染防治/空氣污染防制/廢棄物清理/毒性化學物質管理：請檢附環保機關核發具許可證號之許可證首頁或證明文件影本

※環境影響評估：請檢附環境影響說明書、評估書及審查結論

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表C

項次

填表說明

聯絡人姓名 : 負責與環保單位聯絡協調的人員姓名。

a.職稱:聯絡人之職務名稱。b.聯絡人電話: 填寫負責與環保單位聯絡協調人員之電話號碼，並應含區域號碼。

c.聯絡人電子信箱：請填寫該聯絡人之電子信箱。D.聯絡人手機：請填寫該聯絡人之號碼。

代理人姓名 : 聯絡人不在時的職務代理人姓名。a.職稱:代理人之職務名稱。

統一編號 : 應與公司登記證明文件(或商業登記證明文件)上所登記之統一編號相同。

資本額 : 應與公司執照、營利事業登記證上所登記之資本額相同。

員工人數 : 請填寫公私場所現有全職員工人數，包含採人力仲介方式之員工，不包含兼職人員。

工廠登記證編號 : 應與經濟部工廠登記證之編號相同，公私場所如非屬工廠，則本欄可免填。

其他證書字號 : 請填寫目的事業主管機關所核發之證書字號，如醫院需填寫衛生單位許可證件字號。

核准設立登記日期 : 請填寫公私場所核准設立登記日期。若為新設立公私場所，本欄可不須填寫。

開始營運日期 : 請填寫公私場所開始營運生產日期。若為新設立公私場所，本欄可不須填寫。

TWD97座標:(X97＝X67+ 828，Y97＝Y67- 207)

母公司或上級機關(構)名稱 : 如上級機關為公營企業，則填上級機關(構)名稱;如有母公司則填寫母公司名稱，如無則本欄免填。

用地類別 : 請填寫公私場所用地類別。代碼請參閱代碼表三、「用地類別代碼表」填寫。

所在工業區名稱及代碼 : 請參閱代碼表四、「工業區名稱代碼表」填寫。

行業別代碼 : 請參閱代碼表五、「行業別代碼表」填寫，如公私場所同時屬兩種以上行業，則請分別填寫。

所有權分類 : 請依適合公私場所所屬之所有權分類勾選之。

行業分類 : 請依適合公私場所所屬之行業分類勾選之。

防制區級數：請依序填寫公私場所所在地之SOx、PM₁₀、PM_2.5、NOx、O₃防制區級數。

a.請勾選專責人員應設置之等級。

b.請填寫專責人員設置之批次。

須適用之污染防制法規 : 請依目前公私場所產生之污染狀況，及現行環保相關法規規定，填寫須適用之污染防治法規。

應符合之空氣污染防制相關法規: 請填寫公私場所應符合空氣污染防制相關之法規名稱。

公私場所差異對照表表AP—D

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

一、變更或異動內容

二、原許可證內容

三、本次變更/異動後說明

四、檢附表格

□基本資料

項目：_______________________________

內容：_______________________________

項目：______________________________

內容：______________________________

表C

許

可

證

內

容

□原(物)料

名稱：_______________________________

內容：

名稱：______________________________

內容：

□產品

名稱：_______________________________

內容：

名稱：______________________________

內容：

□燃料

名稱：_______________________________

內容：

名稱：______________________________

內容：

□製程或污染源設備

E_____，

名稱：________________________

內容：

E_____，

名稱：________________________

內容：

□空氣污染防制設備

A_____，

名稱：________________________

內容：

A_____，

名稱：________________________

內容：

□排放管道

P_____，

內容：

P_____，

內容：

□其他______

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-D

項次

填表說明

一

二

三

請勾選涉及變更或異動之內容。

請依勾選選項目依序詳細填寫原許可證內容與本次變更或異動後之名稱或用量之差異對照。

請依據變更或異動項目填寫所檢附之表格名稱。

屬基本資料異動者，請檢附表C。屬許可證內容變更或異動者，請依據變更或異動項目檢附空氣污染防制計畫書內之相關表格。

公私場所名稱：
地址：
所屬行業名稱：電話：
管制編號：
填表日期：年月日

固定污染源許可證展延

申請資料

固定污染源設置、操作或燃料使用許可證展延申請檢核表表ＡＰ－Ｚ

1.公私場所名稱

2.管制編號

3. 申請或公告類別：

(1)許可申請項目：□設置 □操作 □燃料使用/ 原許可證書字號 ( )字號，有效日期：_____年____月____日

(2)公告類別：□第一類 □第二類(乾洗作業製程) □第二類(非乾洗作業製程)

(3)是否屬三級防制區應實施既存固定污染源應削減污染物排放量之準則對象：□是 □否

4.撰寫人員基本資料

(1)撰寫人員姓名：簽名處：

(2)空污專責人員級別(或技師 ) / 證號：

(3)服務單位名稱：

(4)其他相關專業資格訓練：(具結業證書或受訓時數證明之訓練為限)

5.申請文件(請勾選)：

一、操作許可展延應檢附之申請文件：

□1.申請展延之原操作許可證影本 (共_________頁)

□2.近一年空氣污染物排放檢測報告 (共_________份)，檢測日期：_______年_______月_______日

□3.其他說明符合空氣污染防制法規相關規定之證明文件，名稱

□4.其他經主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關指定之文件，名稱

□5.可證明符合三級防制區既存固定污染源應削減污染物排放量之準則之最近一年檢測報告或其他文件

二、設置許可展延應檢附之申請文件：

□1.申請展延之原設置許可證影本 (共_________頁)

□2.設置工程進度變更說明表(表AP-SD)

□3.其他經主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關指定之文件，名稱

三、燃料使用許可展延應檢附之申請文件：

□1.申請展延之原燃料使用許可證影本 (共_________頁)

□2.近一年空氣污染物排放檢測報告 (共_________份)，檢測日期：_______年_______月_______日

□3.其他說明符合空氣污染防制法規相關規定之證明文件，名稱

□4.其他經主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關指定之文件，名稱

6.聯絡方式

聯絡人員姓名：職稱：電話：( )

聯絡人電子信箱：聯絡人手機：

代理人員姓名：職稱：電話：( )

7.保證書

申請人今代表(公私場所名稱)在法律之約束下，保證此次申請展延許可證，製程、污染源、污染防制設備現況及產品或產能操作條件與原許可證內容相同，本人深知申報不實資料將受最嚴重之法律處分，如有故意申報不實並可判處刑事罰金及坐監之規定。本人並保證一定遵守該許可之規定。日後如經主管機關查核證實有功能不足、未正常操作或未依許可內容排放等情形，本人承認知悉且同意主管機關之認定，並自主管機關認定之始日起，依行政罰法規定，按違反義務所得利益加重裁罰。

此致

縣(市)政府(環境保護局) / 中央主管機關委託之政府其他機關

申請人(負責人)簽名：職稱：蓋章：

專責人員簽名： _________________ 蓋章：（無專責人員之公私場所，不須簽章此欄）

公私場所名稱(加蓋公司印章)：

申請日期：中華民國年月日

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次。

頁次

※申請許可證之污染源應填具申請檢核表，連同相關檢附文件一式三份送交直轄市、縣(市)主管機關或中央主管機關委託之政府其他機關為之。

公私場所設置工程進度及設置施工期間污染防制設施說明表表ＡＰ－SD

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

一、

a.原許可證設置工程預定完工日期：_______年_______月_______日

b.變更完工日期：_______年_______月_______日

c.設置工程進度變更原因：

二、請說明公私場所主要設備之預定工程進度(簽約發包、工程設計、開工、設備安裝、電路配置、完工、試車、驗收等)

三、請說明公私場所設置施工期間污染防制設施

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-SD

項次

填表說明

一

二

三

a.請填寫原設置許可證之設置工程預定完工日期。

b.請填寫設置工程預定完工之變更日期。

c.請說明設置工程進度變更之原因。

公私場所主要設備之預定工程進度，應包括簽約發包、工程設計、開工、設備安裝、電路配置、完工、試車、驗收等項目之作業進度予以說明。

公私場所應提出設置施工期間污染防制設施內容，以供主管機關審查其具體執行方法。污染防制設施之內容應包含下列部份：

（一）施工期間施工區域之管理，包括堆置、開挖等作業。

（二）施工期間運輸作業之管理。

（三）其他補充資料之說明。

空氣污染防制計畫書
空氣污染防制計畫差異說明書
空氣污染防制設施差異說明書
空氣污染防制設施說明書

公私場所製程資料表表ＡＰ－Ｍ

(填表前請先詳閱背面填表說明)

※屬產能或產品快速變動申請者：本表資料請填寫五年內預計達成之最大產能或產品

管制編號

製程編號

Ｍ

1.基本資料

a.名　稱

b.製程代碼

－

c.設置日期年月

d.開始(預計)運轉日期年月

a.原料名稱

b.代碼

c.年用量

d.單位

a.產品名稱

b.代碼

c.年產量

d.單位

原

料

資

料

產

品

資

料

a.燃料名稱

b.代碼

c.燃料平均含硫份(%)

d.年用量

e.單位

操

作

期

程

a.製程最大操作時間：

燃

料

資

料

　　　　　小時／天，　　　　　天／年

b.製程每季操作佔全年操作時間百分比：

1 至 3 月%, 4 至 6 月%,

7 至 9 月%, 10至12月%

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-M

項次

填表說明

製程基本資料

a～b.製程名稱及代碼請參閱代碼表六、「製程分類及代碼表」填寫。

c～d.請依序填寫本製程設置日期和開始 (預計) 運轉日期，其中開始與預計請劃去一項，以示區分。

●製程設備未變更者，請填寫設備初始設置及開始運轉之日期；製程設備變更者請依據變更設備之設置及預計運轉日期填寫。

請填寫本製程內使用之原料資料。
a.請填寫本製程內使用之原料名稱。
b.代碼請參閱代碼表九、「物料名稱及代碼表」填寫。
c.請配合原料種類順序填寫各申請項目之預計年使用量(應考慮未來五年內計畫擴充量)。

d.原料單位，原則：固體物料單位使用公噸;液體物料單位使用公秉;氣體物料單位使用立方公尺。若具監控儀表，可依其單位為單位。

●若製程內污染源包含揮發性有機液體儲槽，該儲槽存放物質屬原料使用者，其儲存量填寫於原料資料。

請填寫製程內製造之產品資料。
a.請填寫製程內各產品之名稱。

b.代碼請參閱代碼表九、「物料名稱及代碼表」填寫。

c.請配合產品種類順序填寫各申請項目之年產量能(應考慮未來五年內計畫擴充量)。

d.產品單位，原則：固體物料單位使用公噸;液體物料單位使用公秉;氣體物料單位使用立方公尺。若具監控儀表，可依其單位。

●若製程內污染源包含揮發性有機液體儲槽，該儲槽存放物質屬產品者，其儲存量填寫於產品資料。

請填寫製程內使用之燃料資料。

a.請填寫製程內使用之燃料名稱。

b.代碼請參閱代碼表九、「物料名稱及代碼表」填寫。

c.請配合燃料種類順序填寫各申請項目之燃料平均含硫份及預計年用量(應考慮未來五年內計畫擴充量)。

d.燃料單位，原則：固體物料單位便用公噸;液體物料單位使用公秉;氣體物料單位使用立方公尺。若具監控儀表，可依其單位。

操作期程

a.請填寫製程之最大操作時間。製程操作時間是以製程是否有進行半成品或產品之生產為界定範圍，即製程持續生產或處理半成品、產品，則此時段皆為製程操作時間。

b.請填寫製程每季操作時間佔全年操作時間之百分比。

公私場所製程說明表表ＡＰ－Ｍ（續一）

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

製程編號

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次。

頁次

成品

表AP-M（續一）

項次

填表說明

^船
運

^24噸卡車

爐石堆置場

X 0 0 2

^{C
0 0 8}

爐石

^船
運

^24噸卡車

石膏堆置場

X 0 0 1

石膏

^{C
0 0 7}

^稱量設施E011

^熟料漏斗

^石膏漏斗

^爐石漏斗

^{C
0 0 3}

預碎機

E 0 0 2

水泥磨

E 0 0 3

還粉機

E 0 0 4

^{C
0 0 4}

^{C
0 0 5}

袋式收塵機

A 0 0 8

袋式收塵機

A 0 0 5

袋式收塵機

A 0 0 4

^{P
0 0 5}

^{P
0 0 8}

水泥倉庫

E 0 0 5

包裝設備100噸/hr

E 0 0 6

卡車裝車站500噸/hr

E 0 0 7

袋式收塵機

A 0 0 7

袋式收塵機

A 0 0 6

P007

P004

袋式收塵機

A 0 0 3

P003

袋式收塵機

A 0 0 2

^{C
0 0 2}

袋式收塵機

A 0 0 1

熟料倉庫

E 0 0 1

^{C
0 0 1}

^{卡車裝卸站}

熟料

P001

1.請描述製程操作狀況，內容應包含燃、物料運送、儲存或堆置過程、生產過程 (即燃、物料之進、出料狀況)、操作過程、操作原理、操作參數及各設備於不同操作階段(開車、停車、維護、吹灰、清洗、反沖洗等作業時期)，同時應說明製程內各種設施之用途(若本製程污染源或防制設備有多種用途，則應將各種用途詳細說明）。

2.請以方塊圖型式繪製製程之物料及廢氣流向圖於本表中，並標示製程之設備(E)、空氣污染防制設施(A)、粉粒狀物料翰送設施接駁點(C)、堆置場(X)及儲槽(T)之中文名稱與編號，而一般操作設施及物、燃料僅需標示中文名稱，排放口(P)則僅需標示編號。物質流程請以實線表示，廢氣流向則以虛線表示。

水泥熟料研磨流程圖範例：

逸散

^{C
0 0 9}

公私場所污染防制/計畫目標　　表ＡＰ－Ｇ

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

一、申請範圍內之製程設備及污染防制現況說明

※屬產能或產品快速變動申請者：本表資料請填寫五年內預計達成之最大產能或產品

5. 污染源排放資料

6. 排放量及適用標準

製程

編號

設備編號及名稱

廢氣收集方式

廢氣防制設備編號及名稱

a.排放

方式

b.污染源排放

貢獻量

c.污染物名稱

d.污染物總控制效率(%)

a.小時排放量(公噸)

b.年許可排放量(公噸)

c.估算

依據

d.排放標準或限值

(單位)

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-G

項次

填表說明

◎申請「非參與製程生產之有機溶劑作業程序」者，僅需填寫1.3.5a.5b.5c.6b.6c.欄位即可。

請將本次申請許可之固定空氣污染源其所屬製程編號填入本欄。若固定污染源不屬於任何製程，則本欄不需填寫。

請將本次申請許可之固定污染源[含製程設備(Exxx)、儲槽(Txxx)、粉粒狀物料堆置場（Xxxx）廢水處理場（Wxxx）、油水分離池(Ixxx)、揮發性有機液體裝載場(Lxxx)及製程設備元件(請累加AP-MB之設備元件排放量)等]之名稱及編號填入本欄。

若有機溶劑液體儲槽容積大小達200公升(含)以上，屬於有機液體儲槽(Txxx)；若容積大小未達200公升之桶裝容器，視同污染源(Exxx)，其可合併核定為作業區或個別視為單一污染源，公私場所得視個別需求申請。

請說明各污染源廢氣之收集方式。採密閉收集方式者，請填寫”密閉”，未設置收集方式者，請填寫”逸散”。

請將本次申請污染源所對應之防制設施名稱及編號填入本欄。

a.屬管道排放者請填寫管道編號，屬逸散者請填”逸散”。

b.請依上述排放管道或逸散，個別填寫污染源排放至該管道或逸散處之污染量百分比例值，最大值為1。申請「非參與製程生產之有機溶劑作業程序」者，本欄免填。舉例說明：若E001污染源70%經由管道P001排放、30%係屬逸散，則該污染源之P001排放貢獻量請填寫0.7、逸散之貢獻量請填寫0.3。若屬100%逸散者，請於該污染源之逸散排放貢獻量填寫1。

c.請依排放型態分別填寫所排放之污染物名稱。

d.請依各污染物填寫防制設備對各污染物總控制效率(污染源未排放之污染物不須填寫)。舉例說明：若污染源E001係經過A001、A002兩個防制設備處理共減少80%之SOx污染物排放，則請依SOx對應填寫總控制效率80。(污染源E002僅粒狀污染物排放，同經A001、A002兩個防制設備處理共減少90%之粒狀污染物排放，則請依粒狀污染物對應填寫總控制效率90，不須填寫SOx控制效率)

a.屬管道排放者請估算進入排放管道之”小時排放量”，其他則否。

b.請將本次申請設備廢氣之年排放量填入本欄。

c.請依據污染物排放量計算所採行之估算依據填寫，估算依據應符合「固定污染源設置與操作許可證管理辦法」第三十二條之規定。

廢氣排出狀況若以煙道檢測數據為依據者，請檢附檢測結果摘要及檢測時相關污染源及防制設備之操作記錄，以及污染物排放量計算過程填寫於表AP-G(續一)。若以排放係數或質量平衡估算者，請將引用數據及計算公式來源註明出處，並檢附出處資料。

d.請填寫本次申請設備廢氣之排放標準值。

排放量之推估請依「固定污染源空氣污染物排放標準」或已發布之行業排放標準，推估本次申請設備應符合之排放標準。符合之行業別法規屬以削減率為管制標準者，請將削減率值一併填寫於本欄位。

排放量核定物種應以粒狀污染物、硫氧化物、氮氧化物及揮發性有機物為主。

公私場所廢氣排放量估算資料表表ＡＰ－G（續一）

管制編號

一、請完整填寫下列表格內之欄位資料：□本次申請製程，皆為逸散排放 (免填本項之表格)

廢氣特性資料表

1. 排放管道	a.排放管道編號			P__________		P__________
	b.排放期程			_________小時/天，__________天/年		_________小時/天，__________天/年
	c. 廢氣特性		廢氣流速
			標準狀態流量 (Nm3/min)	濕基；乾基 __________		濕基；乾基 __________
			氧氣及水份含量	氧氣％；水份％		氧氣％；水份％
			煙道溫度(℃)	採樣點溫度；出口溫度		採樣點溫度；出口溫度
	d.排出污染物性質	污染物名稱		濃度或不透光率	規定之含氧量基準	濃度或不透光率	規定之含氧量基準

二、請依序填寫本製程所有廢氣排放(含管道排放及逸散排放)各種污染物之排放量、濃度值之計算過程。

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用。填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-G（續一）

項次

填表說明

一

二

請依據排放方式欄位資料為排放管道者，於廢氣特性資料表內完整填寫所有排放管道之廢氣特性資料。

◎本次申請製程之污染物皆為逸散排放者，請勾選” 本次申請製程，皆為逸散排放 (免填本表格)”，可不需填寫廢氣特性資料表

a.請填寫排放管道之名稱及代碼。

b.請填寫管道之排放期程。

c.請填寫經由本排放管道排放廢氣之特性:請依推估或實際檢測結果填入各欄位中。其中採樣點溫度指採樣孔處之廢氣溫度，出口溫度指排放管道出口之廢氣溫度。

d.請填寫經由本排放管道排出之污染物名稱，請參閱代碼表十四、「污染物名稱及代碼表」。有關污染物濃度計算以０℃ latm下之含氧校正值為基準。燃燒污染源廢氣排放濃度計算方式如下(一般污染源則不需含氧校正，並於含氧量基準處填"一"表示):燃燒污染源排氣中之氧氣百分率如無特別規定則以6%氧氣為參考基準，非燃燒過程則以未經乾燥排氣體積為計算基準，但對特定行業標準另有規定者，則採該項規定中之排氣含氧百分率為參考基準，並填入含氧量基準欄位中。

各種污染物濃度依下列計算式計算出校正後之污染物排放濃度或不透光率百分比欄位中。

21 — On

Ｃ＝．Ｃs

21 — Os

C : 經校正或不需校正之污染物排放濃度，單位為ppm 或 mg/Nm3。
C s : 依照測定方測得之污染物排放濃度，單位為ppm 或 mgfNm3。
On : 排氣中含氧百分率之參考基準值，單位為%。
Os : 排氣中含氧百分率之實測值，單位為%如超過20%，則以20%計算之。

請依序填寫本製程所有廢氣排放(含管道排放與逸散排放)各種污染物之排放量、濃度值之計算過程。

1.排放管道之廢氣排出狀況:填寫本排放管道可能產生之污染物名稱，並計算排放量、百分組成(重量或體積)及污染物濃度，其計算方式可依下列為之:

(1)自行延請檢測機構檢驗測定，並依檢測結果計算，但未在環保機關之監督下進行者。(請附檢測機構之檢測結果摘要及檢測時相關污染源及防制設備之操作紀錄)

(2)依廠方自行檢測結果計算，但未在環保機關之監督下進行者。(請附自行檢測之檢測結果摘要及檢測時相關污染源及防制設備之操作紀錄)

(3)延請檢測機構檢驗測定或廠方自行檢測之結果計算，並在環保機關之監督下進行者。 (請附檢測結果摘要及檢測時相關污染源及防制設備之操作紀錄)

(4)依縣市環保機關稽查檢測結果計算者。(請附檢測結果摘要及檢測時相關污染源及防制設備之操作紀錄)

(5)依相關文獻提供之排放係數估算者。(請附完整之計算過程資料)

(6)廠方使用工程專家意見和操作知識之質量平衡方法估算者。(請附引用之估算式來源及完整之計算過程資料)

2.公私場所本次申請許可範圍內，其固定空氣污染源〔含製程設備(Exxx)、儲槽口(Txxx)、粉粒狀物料堆置場(Xxxx)、廢水處理場(Wxxx)、油水分離池(lxxx)及揮發性有機液體裝載場(Lxxx)及化工製程設備元件等〕於燃物料之輸送、進料、出料及正常操作過程，會產生粒狀物、氣體蒸氣、碳氫化合物及惡臭等各種污染物，無有效收集致排放至大氣中造成逸散性污染者，則應於本表說明其各別之污染排放狀況，其內容應包含以下之說明：

(1)請註明造成逸散污染之設備或場所之名稱、編號。

(2)請說明設備或場所產生逸散性污染之各作業階段其污染物種類。

(3)請說明設備或場所產生逸散性污染之污染物濃度及排放量，並請與排放標準值比較。而其濃度或排放量之計算，請選擇下列方式計算，同時列出計算過程並註明計算方法。

●依相關文獻提供之排放係數估算。(請依欲申請之年最大操作狀況為計算基準推估之，並檢附相關推估依據文獻)。(相關文獻如美國之 AP-42 或 SCCs 等)

●廠方使用質量平衡方法估算者。(請依欲申請之操作狀況為計算基準，並說明引用之估算式來源和其詳細之來源證明資料)。

(4)其他補充資料之說明。

公私場所污染防制／計畫目標表ＡＰ－Ｇ（續二）

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

公私場所製程廢氣異常排放狀況說明表

1.異常排放位置		2.異常排放原因	3.採行處理方式及狀況說明	4.排放污染物名稱
設備名稱	設備編號或既有編號	2.異常排放原因	3.採行處理方式及狀況說明	4.排放污染物名稱

二、請描述公私場所預計採取之措施，以保證固定空氣污染源及防制設備之操作能符合許可要求之內容

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-G（續二）

項次

填表說明

一

二

公私場所異常排放狀況：製程內因斷電、斷水、故障等狀況而產生異常排放空氣污染物之情形。

1.異常排放廢氣之位置：請填寫發生異常排放狀況時所在位置之設備名稱及編號。(可能為污染源或控制設備)

2.異常排放原因：請簡述造成異常排放狀況之原因。

3.異常排放狀況時採行之廢氣處理方式：請簡要說明異常排放時廢氣之處理方式。

4.排放物之名稱：請將此異常位置所排放之污染物名稱填入此欄。

公私場所預計採取保證之措施內容應包含下列項目：

(一)煙道連續自動監測設施、製程設備監測儀表及防制設備監測儀表之項目、設置位置、數量及紀錄申報方式。

(二)固定污染源或排放管道之檢測頻率及檢測紀錄申報方式。

(三)製程設備、防制設備、監測設施之檢查、保養及維護情形。

公私場所環境座落圖說表ＡＰ－Ｙ０１

(填表前請先詳閱背面填表說明及範例)

管制編號

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

公私場所平面配置圖說表ＡＰ－Ｙ０２

(填表前請先詳閱背面填表說明及範例)

管制編號

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

公私場所製程設備資料表表ＡＰ－Ｅ

製程編號

基

本

資

料

a.設備或作業區編號及名稱

Ｅ，

b.設備或作業區代碼

c.作業區內設備名稱及個數

名稱________ 個數________

名稱_______ 個數________

名稱________ 個數________

d.開始(預計)運轉日期

年月

e.規格資料

規格數值

規格及單位

f.燃燒器名稱及數量

g.鍋爐排氣量(Nm³/min)

□<500 □500~2500 □>2500

期

程

a.操作型式

□連續 □批次小時/批

b.最大操作期程

小時／天天／年

物

a.物料種類、名稱及代碼

使

料

b.小時設計進(出)料量

用

一

c.小時最大操作量及單位

物

a.物料種類、名稱及代碼

料

b.小時設計進(出)料量

資

二

c.小時最大操作量及單位

料

物

a.物料種類、名稱及代碼

料

b.小時設計進(出)料量

三

c小時最大操作量及單位

燃

a.名稱(代碼)、使用時機(代碼)

使

用

燃

料

資

料

b.含硫量、含灰量、含氯量、

含鉛量、含鎘量、含汞量

上限

S: %，A: %， Cl %

Pb μg /g，Cd μg /g，Hg μg /g

S: %，A: %， Cl %

Pb μg /g，Cd μg /g，Hg μg /g

一

c.單位發熱量下限

千卡

d.小時最大用量及單位

燃

a.名稱(代碼)、使用時機(代碼)

料

b.含硫量、含灰量、含氯量、

含鉛量、含鎘量、含汞量

上限

S: %，A: %， Cl %

Pb μg /g，Cd μg /g，Hg μg /g

S: %，A: %， Cl %

Pb μg /g，Cd μg /g，Hg μg /g

二

c.單位發熱量下限

千卡

d.小時最大用量及單位

條

a.條件名稱及代碼

操

件

b.最大設計值及單位

一

c.最大操作值及單位

作

條

a.條件名稱及代碼

件

b.最大設計值及單位

條

二

c.最大操作值及單位

條

a.條件名稱及代碼

件

b.最大設計值及單位

三

c.最大操作值及單位

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次

頁次

表AP-E

項次

填表說明

◎容積大小未達200公升之有機溶劑(桶)儲槽，視為製程設備，公私場所得視需求合併核定為作業區或個別視為單一污染源申請。

基本資料
a.請填寫本設備或作業區之設備編號及名稱，設備編號應與製程說明表之設備編號一致。

作業區：同一作業區域中且具相同之收集系統或排放狀況之數個污染源，即合併核定為作業區;但其若其中

數個具另一獨立之廢氣收集系統，則應區分為不同作業區填報。
b.請填寫本設備或作業區之代碼，請參閱代碼表七、「固定空氣污染源或設施標準分類及代碼

表」填寫。
c.屬於作業區者請於本欄位填寫作業區之設備名稱及個數。非屬作業區者則不需填寫。

d.請填寫本設備開始(預計)運轉日期，其中開始(預計)，請劃去一項，以示區分。

若辦理變更者，針對新增加之製程設備填寫預計運轉之日期，既有之製程設備請填寫初始開始運轉之日期。

e.規格資料：請填寫本設備之規格資料(包含數值、規格及單衛)，其中規格及單位應依下列項目及單位填列。若屬作業區者，本欄位不需填寫。單一污染源僅填寫一份規格資料。
1.動力(hp) 2.動力(kw) 3.引擎(c.c) 4．燃燒室容積(立方公尺)

5.設計容積(立方公尺) 6.設計容量(公噸) 7.蒸氣蒸發量(公噸/小時) 8.輸入熱值(百萬仟卡/小時)

若設備為蒸氣鍋爐填蒸氣蒸發量：裂解爐、加熱設施及焚化爐填燃燒室容積;乾燥設施及窯填設計容積;熔解設施填設計容量;氣渦輪機填馬力;發電引擎填其C.C數;發電鍋爐填仟瓦數。

f.請填寫本設備使用之燃燒器種類及數量，並依下列分類填寫其中文名稱、代碼。若屬作業區者，本欄位不需填寫。

01-油壓式 O2-高壓氣流噴霧式 03-混氣噴霧式 04-低壓噴散式 05-迴轉式

06-油槍式 07-低氮氧化物 08-部份進氣式 09-多囗式 I0-其他如： 01 油壓式 3。

g.製程設備為鍋爐者，請依據三種排氣量範圍分類擇一勾選，非屬鍋爐者，本欄位不需填寫。

操作型式及期程 :
a.若設備或作業區附有連續輸送設備或其他設備，不需中斷操作即可進行進料或出料者，則請勾選連續；反之，請勾選批次並輸入每批操作小時數。
b.請將本設備或作業區每日最大操作時數及每年最大操作日數填入本欄中。

使用物料資料
a.填寫本設備或作業區使用原料或產製產品之種類、名稱及代碼，種類1.表原料 2.表產品，其代碼請參閱代碼表九、「物料名稱及代碼表」填寫。如：2,瓷磚(100506)。
b.請填寫本設備或作業區設計小時之進(出)量。原則：固體物料請以公噸/小時為單位;液體物料請以公秉/小時為單位，氣體物料以立方公尺/小時為單位。本欄位之上限值應與檢測時之操作條件相符。

c.請填寫本設備或作業區最大操作之進(出)料量，其單位應與上欄單位相同。

使用燃料資料：設備於操作過程中，有使用燃料者應填列本欄
a.請將使用燃料名稱代碼及使用時機填入空欄中。其代碼請參閱代碼表八、「燃料名稱及代碼表」填寫。使用時機請依下列代碼填列

0l-為開車時輔助燃料 02-正常操作時燃料 03-異常狀況時備用燃料 04-其他(請註明使用時機)

b.含硫量、含灰量、含氯量、含鉛量、含鎘量、含汞量：請將使用燃料所含乾基之含硫量、含灰量、含氯量百分比及含鉛量、含鎘量、含汞量μg /g之(<=)上限值填入本攔。(使用電力為燃料者本欄免填；使用生煤者含硫量及含灰分以風乾基為基準)

c.單位發熱量下限：將使用燃料單位發熱量(>=)填入本攔。單位發熱量以公斤或公升或立方公尺為計量單位，以電力為燃料者本欄位免填，單位發熱量應依照法規要求填濕基或風乾基，高位發熱量或低位發熱量。

d.請填寫本設備或作業區每小時最大使用之燃料量及單位。原則：固體物料請以公噸/小時為單位；液體物料請以公秉/小時為單位，氣體物料以立方公尺/小時為單位。本欄位之上限值應與檢測時之操作條件相符。

操作條件:指本設備生產運轉時會造成各種污染物產生之直接、間接因素。
a.請填寫本設備操作條件名稱及代碼，其代碼請參閱申請指引中污染源操作條件表，或參閱代碼表十三、「操作條件代碼表」填寫。

b.請填寫各操作條件之設計值及其單位。

c.請填寫操作條件之最大操作值，其單位應與上欄單位相同。

公私場所設備元件資料表　表ＡＰ－Ｏ

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

製程編號

1.製程資料

a.製程名稱

b.製程代碼

－

c.製程類別

□ 非煉油製程 □ 煉油製程

設

備

元

件

資

料

元件型式

數量

排放量計算因子

無洩漏型數量

泵

浦

輕質液

重質液

閥

輕質液

重質液

氣體

釋壓

(安全)

氫氣

縮

壓

機

氣體

氫氣

d.法蘭

e.開口管線

g.取樣連

接裝置

f.其他連

接裝置

3.揮發性有機物

生成量(公噸/年)

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-Ｏ

項次

填表說明

◎具有適用「揮發性有機物空氣污染管制及排放標準」之設備元件者，除填寫表AP-M外，應加填本表格。

製程基本資料

a～b.請填寫製程名稱及代碼。代碼請參閱代碼表六、「製程分類及代碼表」填寫。

c. 請依照本次申請之製程類別係屬於非煉油製程或煉油製程，兩者擇一勾選。

煉油製程：指以石油為原料，經蒸餾、精煉及摻配從事石油製品之製造程序。

請填寫製程所屬之設備元件數量及相對之排放因子。
(1)不須計算於申報數量內之設備元件：

流經該製程設備元件之製程流體中，其所含揮發性有機物之重量百分比小於10%者，不須計算在內。
該製程單元中屬於真空設備元件者，則不在管制範圍內，而不須計算在此申報數量內。
備用之元件不須計數在內。

(2)請依據元件型式對應填寫元件數量及排放量計算因子，排放量計算因子採平均係數法填寫。倘採其他排放量計算方式者，應於表AP-G（續一）詳述計算依據、過程內容及結果。

(3)元件流體種類中之輕質液與重質液定義為：流體物質（純物質或混合物）在20℃時含蒸氣壓2.25mmHg以上之揮發性有機物成分佔其重量百分比20以上者為輕質液；輕質液以外之揮發性有機液體為重質液。

(4)壓縮機及閥之流體種類為氫氣之元件數量，只有氫氣工廠才須填寫。

(5)若元件屬於兩個以上製程所公用，只需在其中一個製程資料表中填寫，避免重複計數申報。

(6)無洩漏型之設備元件係指屬於真空設備元件者。

請填寫設備元件所生成之揮發性有機物總生成量。

公私場所製程粉粒狀物料輸送設施接駁點摘要表表ＡＰ－Ｃ

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

製程編號

1.輸送設施接駁點編號Ｃˍˍˍ

2.上、下游輸送設施資料

3.輸送物料資料

4.最大年操作量

(公噸/年)

5.上游污染源設備資料

上游

下游

名稱

代碼

名稱

編號

名稱

代碼

名稱

代碼

1.輸送設施接駁點編號Ｃˍˍˍ

2.上、下游輸送設施資料

3.輸送物料資料

4.最大年操作量

(公噸/年)

5.上游污染源設備資料

上游

下游

名稱

代碼

名稱

編號

名稱

代碼

名稱

代碼

註：接駁點定義：兩段輸送帶間之交接點

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-C

項次

填表說明

請將公私場所製程內之具有粉粒狀物料輸送設施接駁點者，將其接駁點分別賦予編號後依序填入。依COOl，COO2，……順序填入。

請依粉粒狀物料輸送設施型式，填寫經由該接駁點所聯結之上□下游輸送設施之中文名稱及代碼。

01--無覆蓋之帶式輸送帶 02--具覆蓋之帶式輸送帶 03--具覆蓋之螺旋運送機 04--無覆蓋之螺旋運送機

05--具覆蓋之鏈條輸送機 06--無覆蓋之鏈條輸送機 07--斗室升降機（提運機） 08--氣流運送機

09--振動式輸送機 10--堆高機 11--人工進料

請填寫經過該接駁點之粉粒狀物料名稱及代碼，代碼請參閱代碼表九、「物料名稱及代碼表」填寫。本欄位資料與2.之資料不具相對應之關係。

請依據3.之物料資料填寫最大年操作量，單位為公噸/年。

請填寫輸送粉粒狀物料至該接駁點之上游污染源設備之名稱及編號。(輸送帶不列入此處之污染源)。

公私場所粉粒狀物料堆置場摘要表表ＡＰ－Ｘ

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

1.堆置場編號：X__________

2.堆置物料

3.物料堆置面積

4.物料堆置高度

5.物料年堆置量

6.防塵方式

7.總效率％

物料名稱

代碼

(平方公尺)

(公尺)

(公噸)

名稱

代碼

1.堆置場編號：X__________

2.堆置物料

3.物料堆置面積

4.物料堆置高度

5.物料年堆置量

6.防塵方式

7.總效率％

物料名稱

代碼

(平方公尺)

(公尺)

(公噸)

名稱

代碼

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-X

項次

填表說明

請將公私場所內放置非袋裝之粉粒狀物料堆置場分別斌予編號後，依XOOl，XOO2，．．．．順序填入。

請填寫堆置物料名稱及代碼，其代碼請參閱代碼表九、「物料名稱及代碼表」填寫。

請填寫本堆置場物料可能堆置之最大面積，單位平方公尺。

請填寫本堆置場物料可能堆置之最大高度，單位公尺。

請填寫本堆置場物料每年可能堆置之最大量，單位公噸。

請填寫物料於本堆置場堆置時之防塵方式名稱與代碼。其相關名稱與代碼如下所示:

[1]人工灑水,[2]自動灑化學藥劑,[3]人工灑化學藥劑,[4]覆蓋方式,[5]防風牆,[6]防風林,[7]露天裝置, [8]室內堆置, [9]自動灑水,[0]其他

●如具有多種措施者，可選擇主要措施 (顯著影響粉塵逸散者)加以填寫即可。

請填寫本堆置場防塵之總效率(%)

公私場所全廠(場)有機溶劑使用資料表表AP—OS

管制編號

一、非參與製程生產之全廠(場)揮發性有機溶劑使用資料 (M ，0-00-008 )

1.有機溶劑代

碼及名稱

2.使用用途

3.集氣資料

4.VOC成分重量百分比

(%)

5有機溶劑密度

(g/cm³)

6.最大年使用量

(公秉)

7.最小年回收量

(公秉)

8.最大月使用量

(公秉)

9..最小月回收量

(公秉)

10.揮發性有機物

年排放量(公噸)

a.集氣方式

b.集氣效率

(%)

□清洗 □稀釋 □其他

二、參與製程生產之全廠(場)揮發性有機溶劑使用資料

1.參與製程生產之有機溶劑許可申請情形

2.所屬製程編號及名稱

3.原(物)料最大年用量

(公秉)

(公噸)

□已取得許可證( 證號： )

□本次申請

M______ ，___________________________

□已取得許可證( 證號： )

□本次申請

M______ ，___________________________

□已取得許可證( 證號： )

□本次申請

M______ ，___________________________

三、全場(廠)有機溶劑使用總量：_____________________________________________公噸/年

*本表格之適用對象係指符合第八批許可公告「有機溶劑作業程序」對象之公私場所。非屬申請該程序者，本表格免填。

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填管制編號，右下角填寫頁次

頁次

表AP-OS

項次

填表說明

一

二

◎本表格之適用對象係指符合第八批許可公告「有機溶劑作業程序」對象之公私場所。非屬申請該程序者，本表格免填。

◎本表之填寫對象為公私場所全廠(場)所使用之所有揮發性有機溶劑，含參與及不參與製程生產之有機溶劑皆應填寫本表格。

非參與製程生產者之全廠(場)有機溶劑使用資料，(例如：僅用於機具之清洗、擦拭者)。其中有機溶劑稀釋後非屬於生產製程使用者，請勾選”稀釋”，且依序填寫欄位資料。反之稀釋後使用於製程生產者請填雪於本表格第二項次。
全廠(場)非參與製程生產之有機溶劑請合併以製程名稱：「非參與製程生產之有機溶劑作業程序」申請之。

1.請填寫含揮發性化學物質之物料名稱及代碼，如塗料、接著劑、稀釋溶劑、顯影劑等。代碼請參閱代碼表九「物料名稱及代碼表」。

2.請依有機溶劑之用途勾選，勾選其他者請加註說明。

3.有機溶劑使用之集氣資料。

a.請填寫集氣方式，例如氣罩形式名稱。若無集氣設備者，請填”無”。

b.請提寫廢氣收集之效率(％)。若無集氣設備者，請填”0”。

百分率之基準代碼為:01重量百分率，02體積百分率。

4.請填寫第一欄所填之化學物質在物料中所佔百分率，若該物料為純物質則填寫100﹪。

5.請填寫有機溶劑密度，單位：g/cm³。

6.請填寫有機溶劑之最大年使用量，單位：公秉。

7.請填寫有機溶劑之最小年回收量，單位：公秉。

8.請填寫有機溶劑之最大月使用量，單位：公秉。

9.請填寫有機溶劑之最小月回收量，單位：公秉。

10.請填寫揮發性有機物之最大年排放量，單位：公噸，且應檢附相關文件並詳列計算過程於表AP-G(續一)。

參與製程生產之全廠(場)揮發性有機溶劑使用資料。有機溶劑經稀釋後用於製程生產者，視同原(物)料，請填寫本欄位資料。

1.請勾選參與製程生產之有機溶劑許可申請情形。

2.請填寫有機溶劑使用所屬製程編碼及名稱。

3.請填寫該許可證或本次申請之有機溶劑總量。

請加總全廠(場)使用參與或不參與製程生產之有機溶劑年使用總量(單位：公噸/年)

公私場所　揮發性有機液體儲槽　設備資料表表AP—T

管制編號

儲槽設備編號

1.基本資料

a.運轉資料

製造商(者)

設置日期年月

開始(預計) 使用日期年月

b.形狀規格

□圓柱形 □球形 □長方形 □其他形狀______________________

等效直徑　公尺，長　　　公尺，寬　　　公尺；高　　　公尺，容量　　　　立方公尺

c.槽頂顏色

□白色　□鋁色(反射) □鋁(散佈)　□淡灰色　□灰色 □中灰色　□深色(棕/黑色等)　

□其他　　　　　

d.側面顏色

□白色　□鋁色(反射) □鋁(散佈)　□淡灰色　□灰色 □中灰色　□深色(棕/黑色等)　

□其他　　　　

e.材質

□鋼製 □水泥製 □木製 □玻璃製 □纖維製 □鐵製 □塑鋼製 □其他

2.儲槽型式

a.儲槽型式

□固定蓋式 □內浮頂式 □外浮頂式 □開放頂式 □壓力式

□絕熱保溫式 □可變蒸氣式 □地下槽式

b.槽頂型式

□錐 □圓 □平 □其他

錐頂高度：　　　　　　　公尺　　　槽殼狀況：□佳　　　□差

3.儲槽物料表

a.物料資料(請註明為重量百分組成或體積百分組成

物料代碼

物料名稱

分子量

重量百分比

密度(g/cm3)

蒸氣壓

(25℃,psia)

平均日蒸氣壓差(psia)

最大年儲存量

(m3)

b.儲存溫度 ℃

c.平均儲存液面高度公尺

d.最大年總儲存量立方公尺

4.底泥清除

□無 □有

清除頻率

次/年

年清除量

公噸/年

5.排氣閥廢氣流向

逕排大氣 □是 □否

6.卸載資料

a.卸載作業

□無 □有

□底部卸載式 □沉浸式 □濺灑式 □其他

b.最大年卸載量

立方公尺

c. 蒸氣平衡系統

□無 □有

d. 蒸氣收集系統

□無 □有

7.排氣資料

排氣型式

壓力閥

真空閥

呼吸閥

緊急排氣閥

其他

數量(個)

設定排氣壓力(kg/cm²)

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-T

項次

填表說明

◎揮發性有機液體儲槽之適用對象為容積大小(含)200公升以上之揮發性有機液體儲槽。容積大小未達200公升之有機溶劑(桶)儲槽可核定為作業區或視同單一污染源個別申請，其排放量計算方式得採儲槽排放量計算公式計算。

◎請將公私場所內儲槽分別賦予編號後，依T001、T002個別填寫資料表。

◎存放重油之儲槽資料亦屬本表格之適用對象。

基本資料：
a.請填寫本儲槽之製造商、設置日期及開始(預計)使用日期。其中開始(預計)使用日期，請劃去一項，以示區分。
b.請填寫本儲槽之形狀規格。形狀：請依1.圓柱型、2.球型、3.其他形狀(請加註名稱)擇一勾選。規格：若為圓柱型及球型請填內(外)徑，並劃去一項，以示區分，若為長方型請填長及寬。單位皆為公尺。高度：單位為公尺。容量：單位為立方公尺。

c~d.請填寫本儲槽之頂部及側面之顏色。請依1.白色2.鋁色(反射) 3. 鋁色(散佈) 4.淺灰色5.灰色6.中灰色7.深色(棕/黑色等) 8.其他顏色(請加註名稱)填寫。

e.請填寫本儲槽之材質。請依l.鋼製、2.水泥製、3.木製、4.玻璃製、5.纖維製6.鐵製7.塑鋼製8.其他材質(請加註名稱)填寫。

鋁色(反射)係指鋁色之儲槽，採行光面效果處理；鋁色(散佈)係指鋁色之儲槽，採行霧面效果處理。

儲槽型式
a.儲槽型式：請依下列型式勾選之
1.固定蓋式 2.內浮頂式 3.外浮頂式 4.開放頂式 5.壓力式 (1~5項僅可單一勾選)
6.絕熱保溫式 7.可變蒸氣式 8.地下槽式 (6~8項可重複勾選)

b.槽頂型式：請分別勾選或填寫槽頂型式、錐頂高度及槽殼狀況

儲存物質資料
a.請填寫儲存於本儲槽物料之代碼、名稱、分子量、重量百分比、密度、蒸氣壓、平均日蒸氣壓差及最大年儲存物量。其代碼請參閱代碼表九、「物料名稱及代碼表」填寫。蒸氣壓：單位為25℃下之psia值。
”重量百分比”：僅存放單一物質時，重量百分比為100%，平均存放兩種物質時，重量百分比請各填寫50%。

b.請填寫儲存物質所控制之溫度，新設置或變更者請填寫設計值。

c.請填寫儲存於本儲槽物質之平均儲存液面高度，新設置或變更者請填寫設計值。

d.請填寫儲存於本儲槽之最大總年儲存量，新設置或變更者請填寫設計值。

底泥清除資料

a.請勾選有無進行底泥清除作業。

b.請填寫本儲槽每年清除底泥之頻率，新設置或變更者請填寫設計值。

c.請填寫本儲槽每年清除底泥之總量，新設置或變更者請填寫設計值。

排氣閥廢氣流向：請依照本儲槽之廢氣是否徑排大氣，擇一勾選。

卸載方式：【卸載：將承裝容器(如罐裝車、罐裝火車、罐裝桶等)之物料，經傳輸裝置導入儲槽之作業。若以密閉管線輸送者則無卸載作業。】
a.請勾選本儲槽有無進行物料卸入之作業，若有則請勾選其卸載方式。

註：●濺灑式(物料由儲槽之頂部直接濺灑卸入)

●底部卸載(物料由儲槽底部卸入)

●沉浸式卸載(物料由儲槽之頂部以沉浸管延伸至槽體底部卸入)

b.請填寫本儲槽最大年卸載量，新設置或變更者請填寫設計值。

c.請勾選於卸載時有無具蒸氣平衡系統。

d.請勾選有無收集揮發性有機物(自儲槽揮發)之蒸氣收集系統。

排氣資料

a.請依據排氣閥型式：壓力閥(壓力設定大於常壓者)、真空閥(壓力設定小於常壓者)、呼吸閥、緊急排氣閥及其他型式之排氣閥(若為其他型式之排氣閥請填寫其名稱)，填寫排氣閥之數量及排氣壓力(單位為kg/cm²)。

公私場所揮發性有機液體裝載場資料表表ＡＰ－Ｌ

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

1.裝載場編號：Ｌ　　　

2.開始(預計)使用日期年月

3.灌裝管數量：個

4.裝載操作設施下游連通設備：□無 □鍋爐或加熱爐之爐膛火焰區 □符合規定之儲槽 □能使揮發性有機物排放削減率達90%或排放濃度200ppm以下之污染防制設備

5.裝

載

資

料

a.裝載物料

b.裝載物分子量

g/g-mole

c.最大年裝載量

(公秉／年)

d.裝載時物

料溫度(℃)

e裝載時物料

蒸氣壓(psia)

f.裝載方式

g.控制效率

(%)

名稱

代碼

沉水式具蒸氣平衡系統

沉水式不具蒸氣平衡系統

濺水式具蒸氣平衡系統

濺水式不具蒸氣平衡系統

□

(填表前請先詳閱背面填表說明)

1.裝載場編號：Ｌ　　　

2.開始(預計)使用日期年月

3.灌裝管數量：個

裝

載

資

料

a.裝載物料

b.裝載物分子量

(g/g-mole)

c.最大年裝載量

(公秉／年)

d.裝載時物

料溫度(℃)

e裝載時物料

蒸氣壓(psia)

f.裝載方式

g.控制效率(%)

名稱

代碼

沉水式具蒸氣平衡系統

沉水式不具蒸氣平衡系統

濺水式具蒸氣平衡系統

濺水式不具蒸氣平衡系統

□

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表ＡＰ-Ｌ

項次

填表說明

◎揮發性有機液體裝載場適用公私場所具有揮發性有機液體裝載操作設施。

請將公私場所內揮發性有機液體裝載場分別賦予編號後，依LOOI，LOO2，．．．．順序填入。

請填寫本設備之開始使用日期或預計使用日期。

請填寫灌裝管數量。

請勾選一項裝載操作設施下游之連通設備。

裝載操作設施之排氣係採非破壞性物料回收處理方式，其揮發性有機物排放削減率達85%或排放濃度300ppm以下者，得不配備蒸氣收集系統連通至其他設備處理。
儲槽：揮發性有機液體儲存物料之實際蒸氣壓570mmHg以上者，儲槽應符合下列規定之一(1)採用壓力槽(2)非採用壓力槽者，應裝設密閉排氣系統連通至鍋爐或加熱爐之爐膛火焰區，或其他使揮發性有機物排放削減率達95%或排放濃度100ppm以下之污染防制設備。揮發性有機液體儲存物料之實際蒸氣壓小於570mmHg者，儲槽應符合下列規定之一(1)採用浮頂槽(2)採用固定頂槽者，應裝設密閉排氣系統連通至鍋爐或加熱爐之爐膛火焰區，或其他使揮發性有機物排放削減率達95%或排放濃度150ppm以下之污染防制設備。

裝載資料：
a.請填寫裝載之物料名稱及代碼，其代碼請參閱代碼表九、「物料名稱及代碼表」填寫。
b.請填寫裝載物料之分子量。
c.請填寫該物料最大年裝載量，單位：公秉/年，新設置或變更者請填寫設計值。

d.請填寫裝載時物料之溫度，單位:℃，新設置或變更者請填寫設計值。

e.請填寫裝載時物料之蒸氣壓，以psia為單位。

f.請勾選物料裝載方式，包括：沉水式具蒸氣平衡裝載(將物料輸送至裝載容器之頂部經沉浸管廷申至裝載容器底部進行裝載)、沉水式不具蒸氣平衡裝載、濺水式具蒸氣平衡裝載(將物料輸送至裝載容器之頂部直接潑灑裝載)、濺水式不具蒸氣平衡裝載。

g.請依裝載物料填寫控制效率。

公私場所廢水處理廠資料表表ＡＰ－Ｗ

管制編號

(填表前請先詳閱背面填表說明)

1.設備

編號

2.設備容量(m³)

3.池面面積(m²)

4.設計最大處理量

(m³/日)

5.申請最大處理量

(m³/日)

6.頂蓋密封型式

7.進流廢水之揮發性有機物濃度

(mg/L)

8.採用密閉排氣系統連通至污染防制設備

9.年操作日數

(日/年)

10.開始(預計)

使用日期

固定式

浮動式

無

Ｗˍˍˍ

□是 □否

年月

Ｗˍˍˍ

□是 □否

年月

Ｗˍˍˍ

□是 □否

年月

Ｗˍˍˍ

□是 □否

年月

Ｗˍˍˍ

□是 □否

年月

Ｗˍˍˍ

□是 □否

年月

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

公私場所油水分離池資料表表ＡＰ－Ｉ

管制編號

(填表前請先詳閱背面填表說明)

1.設備

編號

2.設備容量(m³)

3.池面面積(m²)

4.設計最大處理量

(m³/日)

5.申請最大處理量

(m³/日)

6.頂蓋密封型式

7.進流廢水之揮發性有機物濃度

(mg/L)

8.採用密閉排氣系統連通至污染防制設備

9.年操作日數

(日/年)

10開始(預計)

使用日期

固定式

浮動式

無

Ｉˍˍˍ

□是 □否

年月

Ｉˍˍˍ

□是 □否

年月

Ｉˍˍˍ

□是 □否

年月

Ｉˍˍˍ

□是 □否

年月

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-W

項次	填表說明
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	請將公私場所內廢水處理廠分別賦予編號後，依Ｗ001，Ｗ002，．．．．順序填入。請填寫廢水處理廠設備之總容量，單位為立方公尺。請填寫廢水處理廠池面與空氣接觸之面積，單位為平方公尺。請填寫廢水處理廠之設計最大日處理量，單位為立方公尺/日。請填寫廢水處理廠之申請最大日處理量範圍，單位為立方公尺/日。請勾選頂蓋密封型式：固定式或浮動式或無。請填寫廢水處理廠進流廢水之揮發性有機物濃度，單位為mg/L。請勾選該廢水處理廠之廢氣是否採用密閉排氣系統連通至污染防制設備。請填寫該廢水處理廠之年操作日數。請填寫該廢水處理廠之開始使用日期或預計開始使用日期。
表AP-I
項次	填表說明
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10	請將公私場所內油水分離池分別賦予編號後，依I00I，I002，．．．．順序填入。請填寫油水分離池設備之總容量，單位為立方公尺。請填寫油水分離池池面與空氣接觸之面積，單位為平方公尺。請填寫油水分離池之設計最大日處理量，單位為立方公尺/日。請填寫油水分離池之實際日處理量範圍，單位為立方公尺/日。請勾選頂蓋密封型式：固定式或浮動式或無。請填寫油水分離池進流廢水之揮發性有機物濃度，單位為mg/L。請勾選該油水分離池之廢氣是否採用密閉排氣系統連通至污染防制設備。請填寫該油水分離池之年操作日數。請填寫該油水分離池之開始使用日期或預計開始使用日期。

公私場所廢氣燃燒塔資料表表AP—F

管制編號

基

本

資

料

a.設備編號

Aˍˍˍˍ

b.設備名稱及代碼

c..設計總淨熱值(MJ/Nm³)

d.高度(m)

e.塔頂截面積(m2)

f.最大排放流量(Nm³/sec)

g.排放口直徑(m)

h.最大排放速度(m/sec)

i.最大操作期程

__________________小時/天， __________________天/年

2.揮發性有機物設計削減率(%)

操

作

資

料

a.輔助燃燒型式

□蒸氣輔助燃燒(請續填4) □空氣輔助燃燒(請續填4) □無輔助燃燒

b.母火監視型式

□監視器 □溫度感知器

c.流量監視型式

□流量計 □壓力計

輔

助

燃料

a.小時(批)設計用量

b.小時(批)最大用量

(單位：m³/hr)

5.導入處理之製程編號

6.導入廢氣主要代表成分

污

染

物

資

料

a.污染物代碼及名稱

b.最大排放量(公噸/年)

c.計算說明

*本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號及製程編號，右下角填寫頁次

頁次

表AP-F

項次

填表說明

基本資料

a.請填寫本廢氣燃燒塔之設備編號。

b.請填寫本廢氣燃燒塔之名稱及代碼，請參閱代碼表八、「防制設備名稱及代碼表」填寫。

c.請填寫本廢氣燃燒塔之設計總淨熱值，單位為MJ/Nm³。

d.請填寫本廢氣燃燒塔之高度，單位為公尺。

e.請填寫本廢氣燃燒塔之塔頂截面積，單位為平方公尺

f.請填寫本廢氣燃燒塔進氣之最大排放流量，單位為Nm3/sec。

g.請填寫本廢氣燃燒塔之排放口直徑，單位為公尺。

h.請填寫本廢氣燃燒塔廢氣排出之最大排放速度，單位為公尺/秒。

g.請填寫本廢氣燃燒塔之最大操作期程。

請填寫本廢氣燃燒塔之揮發性有機物設計削減率(%)。

操作資料

a.請勾選本廢氣燃燒塔之輔助燃燒型式。屬蒸氣輔助燃燒型式或空氣輔助燃燒型式者，請續填4.輔助燃料資料

b.請勾選本廢氣燃燒塔之母火監視型式。

c.請勾選本廢氣燃燒塔之流量監視型式。

輔助燃料

a.請填寫本廢氣燃燒塔設計用量，單位為m³/hr。其小時(批)，請劃去一項，以示區分。

b.請填寫本廢氣燃燒塔最大用量，單位為m³/hr。其小時(批)，請劃去一項，以示區分。

請填寫導入廢氣燃燒塔處理之所有製程編號。

請填寫本廢氣燃燒塔導入廢氣之主要代表成分。

污染物資料

a.請填寫本廢氣燃燒塔所排放之污染物名稱及代碼，請參閱代碼表十二、「污染物名稱及代碼表」。

b.請依污染物名稱填寫本廢氣燃燒塔排放污染物之最大年排放量。

c.請簡述排放量之計算依據或其他備註說明，其計算過程，請檢附資料於附件之表AP-G(續一)中詳細說明。

公私場所防制設備資料表表ＡＰ－Ａ

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

a.設備或集合區編號

Ａˍˍˍˍˍˍˍˍ

基

b.工廠既有編號

本

c.設備名稱及代碼

資

d.製造廠商

料

e.開始(預計)運轉日期

年月

f.規格單位及數量

g.是否屬最佳可行控制技術

□是 □否

h.集合區內控制設備

名稱________

個數 ________

名稱________

個數________

名稱________

個數________

i.設備構造圖

請檢附防制設備構造圖於本表後並折成Ａ4尺寸，圖中應註明項目請參考本表背面之填表說明。

2.設備成本

a.設備工程初設費用(萬元)

b.操作維護費用(萬元／年)

c.防制設備折舊年限(年)

儀

表

及

集

氣

設

備

a.上游集氣之氣罩型式

b.集氣設備之控制風速

m/s

c.集氣效率(%)

d.專用水表(度/小時)

e.專用電表(度/小時)

條

a.條件名稱及代碼

（）

件

b.設計處理量及單位

一

c.申請最大操作範圍

～

操

d.監測儀錶設置情形

□有□無

條

a..條件名稱及代碼

（）

件

b.設計處理量及單位

作

二

c.申請最大操作範圍

～

d.監測儀錶設置情形

□有□無

條

a.條件名稱及代碼

（）

條

件

b.設計處理量及單位

三

c.申請最大操作範圍

～

件

d.監測儀錶設置情形

□有□無

條

a..物(燃)料名稱及代碼

（）

件

b.設計處理量及單位

四

c.申請最大操作範圍

～

成份一

污染物名稱及代碼

( )

廢及

處理效率﹪

設計：，實際：_____

氣其

成份二

污染物名稱及代碼

( )

所處

處理效率﹪

設計：，實際：_____

含理

成份三

污染物名稱及代碼

( )

污效

處理效率﹪

設計：，實際：_____

染率

成份四

污染物名稱及代碼

( )

物

處理效率﹪

設計：，實際：_____

a.廢液、廢棄物質排出情形

□有 (□廢棄物 □廢液)，□無

廢物

b.廢棄物質最終處置方式

□再利用 □再處理 □掩埋

□焚化 □其他

□再利用 □再處理 □掩埋

□焚化 □其他

□再利用 □再處理 □掩埋

□焚化 □其他

棄質

c.廢棄物質排出量

_______________公噸/月

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-A

項次

填表說明

◎防制設備採用廢氣燃燒塔者，請填寫表AP-F 公私場所廢氣燃燒塔資料表，其他型式之防制設備請填寫本表格。

基本資料

(具相同之廢氣來源且型式,規模及操作條件一致之數個防制設備，可給予單一編號以集合區方式填報,並於h項填具集合區內之設備名稱及個數;但若其中數個防制設備具另一獨立之廢氣來源，則應區分為不同集合區填報)

a.請填寫本設備或集合區之設備編號

b.請填寫本設備原有編號，如無者，本欄免填。

c.請填寫本設備之名稱及代碼，請參閱代碼表八、「防制設備名稱及代碼表」填寫。

d.請填寫本設備之製造商(者)。

e.請填寫本設備開始運轉日期或預計運轉日期，請劃去一項，以示區分，如84年7月。

f.規格單位及數量: 各防制設備規格應依下列防制設備應記錄之項目填寫並填寫相對之數量。

●廢氣焚化爐:燃燒器數量。

●袋式集塵器:濾袋過濾面積(m²)及濾袋材質。

●吸附器:吸附劑填充量(公斤)。

●洗滌、吸收器、氮氧化物還原設備:(免填)

g.請依據防制設備之設置是否屬最佳可行控制技術勾選之。

h.如防制設備以集合區方式填報,請註明集合區內之設備名稱及個數

i.圖中應明顯標出外觀尺寸，並繪出本設備監控儀表偵測位置，且標示每股廢氣及其他氣體進入、排出位及方向其他氣體需註明氣體名稱及用途。若防制設備附有旁通管、擋板及安全閥等，應一併在圖上註明位置。

設備成本
a.請填寫本防制設備之工程設置經費，其中涵蓋工程費用、設備費用、安裝費用及其它費用，但不包括土地費用。
b.請填寫本防制設備之操作維護費用，其中涵蓋水費、電費、藥品費、人事費、維修費及其它費用。
c.折舊年限指本防制設備可供使用之最大年限。

儀表及集氣設備

a.請填寫上游集氣氣罩型式或名稱，若無集氣設備者請填”無”，屬密閉收集者請填”密閉收集”。

b.控制風速之定義係指開放全部氣罩時之控制風速，單位：公尺/秒。屬密閉收集者可不須填寫。

c.請填寫集氣設備之裝置所能收集廢氣之效率，密閉收集者收集效率為100%。

d.防制設備設置有專用水表者，請填寫防制設備運作時之每小時用水度數(度/小時)

e.防制設備設置有專用電表者，請填寫防制設備運作時之每小時用電度數(度/小時)

操作條件
a.請填寫會影響本設備操作效率之操作項目及參數，其項目內容請參閱代碼表十三、「操作條件代碼表」填寫。

b.請填寫本防制設備操作條件之設計值及單位。

c.請填寫本防制設備操作條件之實際操作範圍，其單位應與上欄相同。

d.請勾選該項操作條件是否有儀表予以顯示其數值，若有儀表請填寫觀測位置代碼是位於l-控制室儀表板、2-設備旁、3-設備本體上或4-其他位置。此欄位可複選。

條件一：請填寫濕基廢氣處理量之操作條件(單位：Nm3/min)
條件二：請填寫物(燃)料之操作條件。物燃料計量單位如下:固體物燃料以公噸/小時，液體物燃料以公秉/小時，氣體物燃料以立方米/小時為單位。其中物燃料名稱及代碼，包含化學藥品、觸媒、吸附劑等物質。
防制設備建議具備之基礎操作條件參照表：

設備名稱	操作項目	設備名稱	操作項目
袋式集塵器	電表、入口氣體溫度、設備壓降、濾袋清灰頻率	洗滌器	電表、水表、洗滌液pH值、停留時間
靜電集塵器	電表、水表(濕式)、設備壓降、入口氣體溫度、藥劑使用名稱及劑量(濕式適用)	吸附器	電表、吸附劑名稱及用量、入口氣體溫度
慣性集塵器	電表、設備壓降	冷凝器	電表、操作溫度、冷凝劑名稱與流量
熱焚化爐	電表、操作溫度	觸媒還原反應設備	電表、觸媒名稱與用量、操作溫度

廢氣所含污染物及其處理效率

請依導入廢氣中所含污染物種類分別填寫污染物名稱及代碼，並將本設備對不同污染物之設計及實際處理效率依序填入欄位中。污染物種類及代碼請參閱代碼表十四、「污染物名稱及代碼表」。若申請為設置或變更許可時僅需填寫設計處理效率而不須填寫實際處理效率。

廢棄物質

廢棄物質包括粉塵、灰渣、廢水沈降池污泥及其他廢液，若已回收供廠內再利用，則不需填報。

a.請勾選本防制設備是否排出廢棄物質及廢棄物值之類型。

b.廢棄物質最終處理方式請依下列選項勾選之。

1.再利用 2.再處理 3.掩埋 4.焚化 5.其他(請加註說明)

c.請填寫廢棄物質排出量，廢棄物質計量單位如下:固體物質以公噸/月，液體物質以立方公尺/月。

公私場所排放管道資料表表ＡＰ－Ｐ

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

排

a.排放管道編號

Ｐˍˍˍˍˍ

放

管

b.管道出口形狀

□圓形；□矩形；□其他形狀

道

基

c.管道出口內徑

長___________公尺× 寬___________公尺

本資

d.管道出口等效直徑

公尺

料

e.管道出口位置

東向TM2(TWD97)座標

北向TM2(TWD97)座標

東向TM2(TWD97)座標

北向TM2(TWD97)座標

f.管道出口離地高度

公尺

2.廢氣排放期程

小時／天，天／年

a.採樣孔數

個(採樣孔為0時請勾選下列選項)

□提送書面資料，合併本次許可申請認可

已取得審核機關認可

個(採樣孔為0時請勾選下列選項)

□提送書面資料，合併本次許可申請認可

□已取得審核機關認可

採

樣

孔

及

設

施

資

料

b.採樣孔位置描述(請對照下圖，將相關欄位填入右欄中)

◎採樣孔之數量及位置應符合環保署公告之排放管道粒狀污染物標準檢測方法之規定

上游擾流處之管道內徑 (D1)=公尺

下游擾流處之管道內徑 (D2)=公尺

排放管道厚度 (D3)=公尺

採樣孔處之管道內徑 (D4)=公尺

採樣孔處凸緣高 (D5)=公尺

採樣點距上游擾流區距 (H1)=公尺

採樣點距下游擾流區距 (H2)=公尺

採樣孔內徑________________(公尺)

採樣孔離地面高度：________(公尺)

◎採樣孔之數量及位置應符合環保署公告之排放管道粒狀污染物標準檢測方法之規定

上游擾流處之管道內徑 (D1)=公尺

下游擾流處之管道內徑 (D2)=公尺

排放管道厚度 (D3)=公尺

採樣孔處之管道內徑 (D4)=公尺

採樣孔處凸緣高 (D5)=公尺

採樣點距上游擾流區距 (H1)=公尺

採樣點距下游擾流區距 (H2)=公尺

採樣孔內徑________________(公尺)

採樣孔離地面高度：________(公尺)

c.採樣平台及設施規範符合情形

(採樣孔、安全採樣平台、扶梯及足供使用之水電設施及其他必要器材應符合採樣設施規範之歸定)

◎不須設置(請勾選下列選項)

□提送書面資料，合併本次許可申請認可

已取得審核機關認可

◎須設置

□設置足以供安全攀爬之扶梯

採樣平台位置大小：(擇一填寫)

矩形：長___________寬_________(公尺)

圓弧形：內徑________外徑______(公尺)

採樣平台可承載之重量：__________ (公斤)

採樣平台安全護欄高度：___________(公尺)

採樣孔高於護欄高度：_____________(公尺)採樣平台電源設置：______伏特_______安培

採樣點地面電源設置：_____伏特______安培

採樣平台及設施檢修頻率(單位)___________

◎不須設置(請勾選下列選項)

□提送書面資料，合併本次許可申請認可

已取得審核機關認可

須設置

□設置足以供安全攀爬之扶梯

採樣平台位置大小：(擇一填寫)

矩形：長___________寬_________(公尺)

圓弧形：內徑________外徑______(公尺)

採樣平台可承載之重量：__________ (公斤)

採樣平台安全護欄高度：_______ ___(公尺)

採樣孔高於護欄高度：_____________(公尺)

採樣平台電源設置：______伏特_______安培

採樣點地面電源設置：_____伏特______安培

採樣平台及設施檢修頻率(單位)__________

a.監測設施設置情形

□依規定設置 □自行設置 □未設置

連續監測

b.監測項目

□不透光率 □氮氧化物 □二氧化硫 □氧氣

□一氧化碳 □二氧化碳 □總還原硫 □流率

□HCL □VOC □其他，名稱

□不透光率 □氮氧化物 □二氧化硫 □氧氣

□一氧化碳 □二氧化碳 □總還原硫 □流率

□HCL □VOC □其他，名稱

c.已完成確認

□是 □否

d.已完成連線

□是 □否

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-P

項次

填表說明

基本資料
a.請填寫本排放管道編號。
b.請勾選本排放管道出口之形狀。
c.請填寫本排放管道出口之內徑。為矩形者請填寫長及寬。圓形者請於"長”欄位內填寫內

徑長。
d.請填寫本排放管道出口之等效直徑。等效直徑為將不規則形狀之截面積換算成圓形面積時之內徑。

e.排放管道出口位置請參考二萬伍仟分之一地形圖、伍仟分之一航照圖、或具有GPS定位功能之電子設備，針對公私場所排放管道出口位置進行座標定位，並以TM2(二度分帶投影坐標)-TWD97(1997台灣大地基準)格式填寫。

(a)公私場所排放管道出口倘因故無法進行實際定位，應以排放管道出口相對於大門位置，依下列公式進行換算:

大門位置TM2-TWD97座標:(X，Y)；

排放管道出口相對於大門位置：向東Xe公尺(向西為負值)；向北Yn公尺(向南為負值)

排放管道出口位置座標:(X+Xe，Y+Yn)

(b)如以TM2-TWD67格式進行定位，應以下列公式換算轉換為TM2-TWD97格式填寫。

倘TWD67座標為(X67，Y67)，則TWD97座標依下列公式計算

TWD97座標:(X97＝X67+ 828，Y97＝Y67- 207)

f.請填寫本排放管道出口距離地面高度。

廢氣排放期程：請填寫每天及每年最大排放時間。

採樣孔及設施資料

a.請填寫本排放管道採樣孔個數。

採樣孔個數為0者,必須勾選認可狀態

◎採樣孔之數量及位置應符合環保署公告之排放管道粒狀污染物標準檢測方法之規定，該規定內容係指依據環保署公告之排放管道粒狀污染物標準檢測方法規定(1)圓型截面管道之採樣孔位置應決定於二個垂直相交的直徑線上、採樣孔相互間隔九十度(2)方形截面管道之採樣孔位置應於每一區分邊長之中心。

b.請填寫採樣煙道上之各項資料，長度或寬度單位請以公尺(m)表示。其中擾流區定義如下:(1)與管銜接之位置(2)與支管銜接之位置 (3)管徑突擴或漸縮之最終位置 (4)管道中有擋板等障礙物位置 (5)管道之出口位置。另採樣孔離地面高度係指採樣孔離可供採樣人員安全站立之樓地板地面高度。

◎採樣孔、安全採平台、扶梯及足供使用之水電設施及其他必要器材應符合採樣設施規範之規定

C.設置採樣孔之排放管道均應設置採樣平台，經主管機關認可者可不須設置；

不須設置採樣平台者，必須勾選認可狀態。

應設置足以供安全攀爬之扶梯，完成設置者請勾選。此外，請填寫採樣平台及設施之各項資料及檢修頻率。長度或寬度單位請以公尺(m)表示，重量單位請以公斤(kg)表示，電源請以伏特及安培表示，檢修頻率請加註單位。

連續監測
a.請勾選本排放管道是否設有煙道連續自動監測設施。判斷排放管道是否需設連續自動監測設施，請參考環保署公告之各批次應設置連續自動監測設施之固定污染源，若符合條件者則應設置。
b.請勾選連續自動監測設施之監測項目。

c.請勾選連續監測設施確認程序及報告書是否已向地方主管機關完成辦理。

d.請勾選連續自動監測之連線程序及連線確認報告書是否已向地方主管機關完成辦理。

公私場所排放管道設置狀況資料表表ＡＰ－Ｐ（續一）

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-P（續一）

項次	填表說明
4 10	若公私場所本次申請為含有八十一年四月十二日後設置之污染源，則應依「固定污染源空氣污染物排放標準」第七條、第八條之規定，依欲設置之排放管道出口狀況參考以下說明計算排放管道高度，並依其第九條規定選擇較高者為其排放管道高度。除填寫詳細計算過程外，請依本排放口位置與該污染源周界及他人建築物之相關位置，繪出如下列說明中之附圖。 l．排放標準中末列排放管道排放標準之氣體污染物，應依下列方法計算其排放管道之排放標準。計算法之相關圖示一、低排放管道，即h≦6m(公尺)時 q＝a₂．B² b：污染源之排放管道口至該污染周界之最短水平距離，其單位為 m (公尺)。二、較高排放管道，即h＞6m時 1.b≧5（h-6） q＝a₂．B^，² b^，：污染源之排放管道口至該污染周界線上垂直高度6m(公尺)處之最短距離，其單位為 m (公尺)。 2.b＜5（h-6） q＝a₂．B"² b"：以污染源之排放管道口中心為頂點向下l2度俯角所形成之圓錐與他人建築物(無人留守之倉庫除外)相安時，自該排放管道口中心至該建築物之最短距離，其單位為 m (公尺)。 3.b＜5（h-6）且無前述2.之狀況，即污染源距離建築物甚遠或建築物低於6m (公尺)，致以污染源之排放管道中心點為頂點向下12度俯角所形成之圓錐與他人建築物並相交時。 2.排放標準中列有排放管道排放標準之空氣污染物，新污染源之排放管道應依下列公式計算。 q＝a₁．K．he^2.2
		區域	K 值	適用縣（市）
		一	2.6×10^-3	臺北市、臺北縣、基隆市、宜蘭縣
		二	4.2×10^-3	桃園縣、新竹縣、新竹市
		三	1.8×10^-3	苗栗縣、臺中縣、臺中市、彰化縣、南投縣、花蓮縣
		四	2.2×10^-3	雲林縣、嘉義縣、嘉義市、臺南縣、臺南市
		五	1.6×10^-3	高雄市、高雄縣、屏東縣、臺東縣、澎湖縣
	he＝h＋△h △h＝1.8（1.5Vs×ds＋4×10^-5Qh）/u Qhρ．Cp．^π^．^ds2．Vs．（Ts－T）．1000 專有名詞定義如下：一、周界係指公私場所所使用或管理之界線。二、q：任一污染源所屬各獨立排放管道單元，各污染物之「單位時間最高許可排放量」，其單位為公克秒 (g/s) 三、a₁,a₂：各污染物之換算常數。四、k：污染物排放之擴散係數，單位為公克/秒．平方公R (g/s．m²）。五、h：排放管道出口之實際高度，單位為公尺 (m)。六、△h：排放管道出口之煙流上升高度，單位為公尺 (m）。七、he：排放管道出口之有效高度he＝h＋△h，單位為公尺(m）。八、Qh：排放管道排氣之熱排放速率，單位為卡/秒 (cal/s）。九、Vs：排放管道出口速度，單位為公尺/秒 (m/s）。十、ds：排放管道出口處之內徑，單位為公尺 (m)。十一、ρ：排氣密度，單位為公克/公升 (g/l）。十二、Cp：排氣之恆壓比熱，單位為卡/公克．凱氏絕對溫度 (cal/g．°K）。十三、Ts：排放管道出口之排氣溫度，單位為凱氏絕對溫度 (°K)。十四、T：排放管道出口周圍之大氣溫度，單位為凱氏絕對溫度(°K)。十五、u：排放管道出口高度之年平均風速，單位為公尺/秒 (m/s)。 u＝u_。（^h）^0.2 十六、u_。：地面十公尺高度之平均風速，單位為公尺/秒 (m/s）。本標準以年平均風速3.5公尺/秒 (m/s)為計算之參考基準。

公私場所設置工程進度及設置施工期間污染防制設施說明表表ＡＰ－S

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

一、請說明公私場所主要設備之預定工程進度(簽約發包、工程設計、開工、設備安裝、電路配置、完工、試車、驗收等)

二、請說明公私場所設置施工期間污染防制設施

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-S

項次

填表說明

一

二

公私場所主要設備之預定工程進度，應包括簽約發包、工程設計、開工、設備安裝、電路配置、完工、試車、驗收等項目之作業進度予以說明。

公私場所應提出設置施工期間污染防制設施內容，以供主管機關審查其具體執行方法。污染防制設施之內容應包含下列部份：

（一）施工期間施工區域之管理，包括堆置、開挖等作業。

（二）施工期間運輸作業之管理。

（三）其他補充資料之說明。

□試車計畫書

(含「空氣污染物排放檢測計畫」)

□空氣污染物排放檢測計畫

一、公私場所試車計畫資料表表ＡＰ－ST

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

一、檢測期程：自年月日起至年月日止共日，達到申請最大產能操作條件需日

二、檢測作業內容說明：

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-ST

項次

填表說明

檢測期程與達到申請最大產能操作條件所需之日數計算，均為包含星期例假日之日曆天。

請說明檢測步驟與程序中，各設備所使用之燃(物)料、操作條件、廢氣流向、污染防制設施、污染物最大排放量、緊急或異常排放時之應變措施等六項資料與申請設置許可時所提報之r空氣污染防制計畫」內容是否相符；如不相符，則請分別說明各項資料運作情形。

●請參考以下範例:

範例一、「檢測作業時，本廠各設備所使用之燃(物)料、操作條件、廢氣流向、污染防制

、污染物最大排放量、緊急或異常排放時之應變措施等六項資料與申請設置許可時所提報之 "空氣污染防制計畫" 內容完全相符。」

範例二、「檢測作業時，除P001前之E001與E002二鍋爐下操作，由E003

輪值操作外，其他本廠各設備所使用之燃(物)料、操作條件、廢氣流向、污染防制、污染物最大排放量、緊急或異常排放時之應變措施等六項資料與申請設置許可時所提報之 "空氣污染防制計畫" 內容完全相符。」

依許可管理辦法第二十三條第三項之試驗提出試車計畫書，應限於原（物）料或燃料使用再利用物質者，使用屬中央目的事業主管機關公告再利用或廠（場）內自行再利用之項目者，應另檢具直轄市、縣（市）主管機關或中央主管機關委託之機關核發之事業廢棄物清理計畫書；非屬公告再利用之項目者，應另檢具中央目的事業主管機關核發之再利用許可，或直轄市、縣（市）主管機關核定之土壤地下水污染控制計畫、整治計畫及應變必要措施計畫等文件，向審核機關申請試驗。

二、固定污染源廢氣流向說明表ＡＰ－ST1

(請先詳閱背面填表說明)

管制編號

管道編號/檢測位置

製程

應實施檢測之主要設備

編號

名稱 (代碼)

污染源

防制設備 (代碼)

編號

名稱 (代碼)

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用：填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-ST1

項次

填表說明

請以管道為基礎，填寫排放至該管道的製程、污染源及防制設備清單。若屬周界檢測之製程(如：堆置場作業程序)，請填寫“周界”於欄位，並填寫其製程。

排放管道或防制設備涉及其他製程共同排放之情形者，應填入其相應之其他製程。

製程、應實施檢測之主要設備填寫方式如下：

製程：排放至該管道之製程均須列入，以掌握該管道排放來源之完整性。製程代碼請參閱代表表六、「製程分類及代碼表」填寫。
主要污染源：公私場所應將排放至該管道之主要污染源列入，而主要污染源之定義應視該管道欲檢測之項目而定，舉例：如某廠有塗布與烘乾兩項污染源，其中烘乾單元的熱源產生方式為使用燃料，且兩污染源合併同一根管道排放，倘該管道檢測之項目為硫氧化物，則主要污染源填寫烘乾單元即可。污染源代碼請參閱代碼表七、「固定空氣污染源或設施標準分類及代碼表」填寫。
防制設備：指該排放管道前所設置之防制設備名稱。防制設備代碼請參閱代碼表八、「防制設備名稱及代碼表」填寫。

屬表AP-ST4以“產品”為活動強度類別且無表AP-ST5檢測期間污染源操作條件規範者，可無須填寫污染源。

請參考以下範例：

管道編號/檢測位置	製程		應實施檢測之主要設備
	編號	名稱(代碼)	污染源		防制設備 (代碼)
	編號	名稱(代碼)	編號	名稱(代碼)	防制設備 (代碼)
P003	M01	灰鐵鑄造程序(240041)	E001	高週波爐 (1099)	A003旋風集塵器(210) A004洗滌塔(160)
	M01	灰鐵鑄造程序(240041)	E002	高週波爐 (1099)
	M02	鋁鑄造製造程序(240043)	E012	坩堝爐 (1050)
			E013	坩堝爐 (1050)
			E014	坩堝爐 (1050)
P002	M01	印染整理程序(110033)	E001	燃油鍋爐 (0010)	A001振動式袋式集塵器(122)
周界	M01	堆置場作業程序(000006)	E001	級配料桶
周界	M01	堆置場作業程序(000006)	X001	堆置場

三、固定污染源製程排放檢測清單

(一)應執行排放管道檢測清單表ＡＰ－ST2

(請先詳閱背面填表說明)				管制編號
管道編號	檢測項目	檢測方法	檢測目的		例行性定檢類別	定期檢測頻率	檢測代表性規範	備註
			□申請操作許可之檢測 □例行性定期檢測 □環評承諾 □功能性定期檢測 □申請復工試車		□第一類 □第二類 □戴奧辛 □行業別規範 □縣市公告	□每季一次 □每半年一次 □每年一次 □每二年一次 □每三年一次 □其他：___
			□申請操作許可之檢測 □例行性定期檢測 □環評承諾 □功能性定期檢測 □申請復工試車		□第一類 □第二類 □戴奧辛 □行業別規範 □縣市公告	□每季一次 □每半年一次 □每年一次 □每二年一次 □每三年一次 □其他：___
			□申請操作許可之檢測 □例行性定期檢測 □環評承諾 □功能性定期檢測 □申請復工試車		□第一類 □第二類 □戴奧辛 □行業別規範 □縣市公告	□每季一次 □每半年一次 □每年一次 □每二年一次 □每三年一次 □其他：___
			□申請操作許可之檢測 □例行性定期檢測 □環評承諾 □功能性定期檢測 □申請復工試車		□第一類 □第二類 □戴奧辛 □行業別規範 □縣市公告	□每季一次 □每半年一次 □每年一次 □每二年一次 □每三年一次 □其他：___
			□申請操作許可之檢測 □例行性定期檢測 □環評承諾 □功能性定期檢測 □申請復工試車		□第一類 □第二類 □戴奧辛 □行業別規範 □縣市公告	□每季一次 □每半年一次 □每年一次 □每二年一次 □每三年一次 □其他：___
＊排放管道屬頻率調整者或免測者請檢附相關證明文件。＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用：填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。							頁次

表AP-ST2

項次

填　　　　　　　表　　　　　　　說　　　　　　　明

請將本次申請製程應檢測之排放管道編號填入本欄。

請填寫各排放管道應檢測污染物項目及其檢測方法[此處應填寫該檢測方法環保署公告之NIEA編號，但不須填寫檢測方法編號之版次]。如現行粒狀污染物檢測方法為NIEA A101.77C，請填寫NIEA A101即可。

請依排放管道檢測目的[含申請操作許可之檢測、例行性定期檢測、環評承諾、功能性定期檢測或申請復工試車]勾選。

※已勾選[申請操作許可之檢測]或[例行性定期檢測]者，爾後經直轄市、縣(市)主管機關指定實施功能性定期檢測者，應依[申請操作許可之檢測]或[例行性定期檢測]規定執行，不需重新申請檢測計畫。

請依排放管道所屬例行性定檢類別[含第一類、第二類、戴奧辛、行業別規範或縣市公告]勾選之。其中第一類及第二類係指環保署公告公私場所應定期檢測及申報之固定污染源(以下簡稱環保署公告定檢)中附表一之類別、戴奧辛為環保署公告定檢之附表二及行業別規範為環保署公告定檢之附表三至附表六。

請勾選排放管道定期檢測頻率，如檢測頻率級數為第二級，請勾選“每半年一次”；如該排放管道已申請頻率調整者，請勾選經直轄市、縣(市)主管機關核准後之定期檢測頻率級數，如排放管道已申請免實施定檢管理措施者，請勾選“其他”，並填寫“無”，同時於備註欄位填寫經直轄市、縣(市)主管機關核准後之免實施定檢管理措施及其核准文號且檢附證明文件。

檢測代表性規範請參閱表AP-ST9代碼填寫。

● 請參考以下範例說明

管道編號	檢測項目	檢測方法	檢測目的	例行性定檢類別	定期檢測頻率	檢測代表性規範	備註
P117	粒狀污染物	NIEA A101	申請操作許可之檢測、例行性定期檢測	第一類	每半年一次	AC	-
P118	戴奧辛	NIEA A807 NIEA A808	環評承諾		每年一次	AD	-
P201	氮氧化物	NIEA A411	申請操作許可之檢測、例行性定期檢測	第二類	其他：無	AB	燃氣鍋爐即時監控O₂，氮氧化物免測。核准日期：OOO年OO月OO日核准文號：O市環空字第OOOOOOO號

(二)應執行周界檢測清單表ＡＰ－ST3

(請先詳閱背面填表說明)				管制編號
檢測位置編號	檢測項目	檢測方法	檢測目的		定期檢測頻率		檢測位置
A000			□申請操作許可之檢測 □例行性定期檢測 □環評承諾
A000			□申請操作許可之檢測 □例行性定期檢測 □環評承諾
A000			□申請操作許可之檢測 □例行性定期檢測 □環評承諾
A000			□申請操作許可之檢測 □例行性定期檢測 □環評承諾
A000			□申請操作許可之檢測 □例行性定期檢測 □環評承諾
採樣點照片及位置標示圖說明
＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用：填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。						頁次

表AP－ST3

項次

填　　　　　　　表　　　　　　　說　　　　　　　明

請將本次申請製程應檢測之周界編號填入本欄。

請填寫周界檢測污染物項目及其檢測方法[此處應填寫該檢測方法環保署公告之NIEA編號，但不須填寫檢測方法編號之版次]。如現行粒狀污染物檢測方法包含NIEA A102.13A、NIEA A206.11C、NIEA A207.11C等，請填寫NIEA A102、NIEA A206、NIEA A207即可。

請依周界檢測目的[含申請操作許可之檢測、例行性定期檢測或環評承諾]勾選。

填寫周界檢測之定期檢測頻率，如檢測頻率級數為第二級，請填寫"每半年一次"即可。

請依周界檢測位置填寫，如污染源上下風處。

請於採樣點位置標示圖中，以符號“◎”標示各採樣點位置，另檢附各採樣點之照片說明。

●請參考以下範例說明

檢測位置編號

檢測項目

檢測方法

檢測目的

定期檢測頻率

檢測位置

A000

粒狀污染物

NIEA A102

NIEA A206

NIEA A207

申請操作許可之檢測、例行性定期檢測

每年一次

污染源上下風處

採樣點照片及位置標示圖說明

採樣點位於製程污染源之上下風處，位置詳如圖“◎”

四、檢測期間污染源及防制設備操作條件

(一)檢測期間原（物）料、燃料或產品使用規範表ＡＰ－ST4

(請先詳閱背面填表說明)				管制編號
製程/污染源編號	檢測項目	活動強度					監督/確認檢測查核方式
製程/污染源編號	檢測項目	類別	名稱 (代碼)		單位 (代碼)	檢測期間應達用量	檢測前		檢測期間


















＊本表以產生污染最大量之原(物)料、燃料為檢測代表，請檢附相關證明文件。＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用：填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。								頁次

表AP－ST4

項次

填　　　　　　　表　　　　　　　說　　　　　　　明

請將本次申請之製程中與空氣污染物排放檢測有關之主要污染源(Exxx)編號填入本欄。若以產品種類作為檢測期間之代表性，則填寫製程編號(Mxx)。

請將本次申請之製程或污染源應檢測項目填入本欄。

請參考公私場所固定污染源申報空氣污染防制費之空氣污染物排放係數中各製程或污染源之估算基礎填寫本次申請之製程或污染源於檢測期間之活動強度類別[原(物)料、燃料或產品]及該類別之名稱[活動強度產生之最大污染量或參考單位排放係數最大之原(物)料、燃料或產品名稱及單位]。若活動強度為燃料者，應於表格下方說明燃料使用之成分或混燒比例。原(物)料、燃料或產品代碼請參閱代碼表九、「物料名稱及代碼表」填寫。

●範例：若操作許可證核定之燃料包含柴油或天然氣，應填入污染較高之柴油，並檢附相關證明文件[如操作許可證]。

請將本次申請之製程或污染源之檢測期間應達用量[領有操作許可證者，應依操作許可證核定用量之百分之八十以上；未領有操作許可證者，應依近一年內依空氣污染物排放量申報之最大申報原(物)料、燃料使用量或產品產量之百分之九十以上]填入本欄。

●範例：若以燃料用量作為污染排放之活動強度，其操作許可證記載燃料之最大用量為0.625 kl/hr，則檢測期間應達用量為0.5 kl/hr；若以產品產量作為污染排放之活動強度，其操作許可證記載產品之最大產量為1,250 m²/hr，則檢測期間應達用量為為1,000 m²/hr；未領有操作許可證者，若一年內排放量申報最大燃料使用量1 m³/hr，則檢測期間應達用量為0.9 m³/hr。

請依製程或污染源於檢測期間可查核之監督/確認檢測查核方式[如儀錶或表單名稱等及確認方式]填入本欄。若涉及換算，應於表格下方說明其計算方式。

● 請參考以下範例說明

製程/污染源編號	檢測項目	活動強度				監督/確認檢測查核方式
製程/污染源編號	檢測項目	類別	名稱	單位	檢測期間應達用量	檢測前	檢測期間
E101	Par	燃料	柴油(170006)	kl/hr (Q2)	0.5	以電子式油錶查核確認	以電子式油錶查核確認
	SOx
	NOx
M01	VOCs	產品	印刷電路板(260058)	m²/hr (S2)	1,000	以領料單(aa-123)確認當日預計產量	以產量日報表(bb-456)換算^*
E104	Par	燃料	天然氣(050002)	m³/hr (Q4)	0.9	以電子式油錶確認	以電子式油錶確認
E104	NOx	燃料	天然氣(050002)	m³/hr (Q4)	0.9	以電子式油錶確認	以電子式油錶確認

＊產量日報表以本公式計算：本製程包含兩種印刷電路板尺寸(A及B英吋)，每批各投入C片印刷電路板

1.印刷電路板尺寸換算：

2.當日產出量計算(單位時間×機台數量)：

※火化場依實際操作情況執行例行性定期檢測，不須填寫本表中檢測期間應達用量之欄位。

(二)檢測期間污染源操作條件規範表ＡＰ－ST5

(請先詳閱背面填表說明)			管制編號
製程/污染源編號	操作型式	操作條件			檢測期間應達操作值	監督/確認檢測查核方式
製程/污染源編號	操作型式	名稱 (代碼)		單位 (代碼)	檢測期間應達操作值	監督/確認檢測查核方式
	□連續 □批次：___小時/批
	□連續 □批次：___小時/批
	□連續 □批次：___小時/批
	□連續 □批次：___小時/批
	□連續 □批次：___小時/批
	□連續 □批次：___小時/批
	□連續 □批次：___小時/批
	□連續 □批次：___小時/批
	□連續 □批次：___小時/批
	□連續 □批次：___小時/批
	□連續 □批次：___小時/批
	□連續 □批次：___小時/批
	□連續 □批次：___小時/批
	□連續 □批次：___小時/批
	□連續 □批次：___小時/批
＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用：填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。							頁次

表AP－ST5

項次

填　　　　　　　表　　　　　　　說　　　　　　　明

請將本次申請之排放管道涉及製程(Mxx)或污染源(Exxx)編號填入本欄。

請依申請之製程或污染源之操作型式勾選，若製程附有連續輸送設備或其他設備，不須中斷操作即可進行進料或出料者，則請勾選連續；反之，請勾選批次並填入每批次之操作小時數。

污染源操作條件指污染源運轉時會造成各種污染物產生之直接、間接因素，請填寫其污染源操作條件[含名稱及單位]及檢測期間應達操作值[最大值或範圍值]。污染源操作條件代碼及單位請參閱申請指引中污染源操作條件表或參閱代碼表十三、「操作條件代碼表」填寫。

請填寫污染源於檢測期間可查核之監督/確認檢測查核方式，如溫度計、壓差計等儀表。

●已領有操作許可證者，請依申請文件核定之操作條件為準。非屬與空氣污染物排放相關操作條件規範則無須填寫。

●請參考以下範例說明

製程/污染源編號	操作型式	操作條件		檢測期間應達操作值	監督/確認檢測查核方式
製程/污染源編號	操作型式	名稱	單位	檢測期間應達操作值	監督/確認檢測查核方式
E101	連續	操作溫度(C01)	度℃(C1)	380-500	溫度計
E101	連續	加熱區風壓(P17)	毫米汞柱mmH₂O(P1)	600-760	壓差計

(三)檢測期間防制設備操作條件規範表ＡＰ－ST6

(請先詳閱背面填表說明)			管制編號
防制措施/設備		操作條件			檢測期間應達操作值	監督/確認檢測查核方式
編號	名稱(代碼)	名稱(代碼)		單位(代碼)	檢測期間應達操作值	監督/確認檢測查核方式



















＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用：填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。							頁次

表AP－ST6

項次

填　　　　　　　表　　　　　　　說　　　　　　　明

請將本次申請之管道涉及防制設施/設備(Axxx)填入本欄。

請將本次申請之防制設施/設備操作條件[含名稱及單位]、檢測期間應達操作值[以最低值或範圍值為代表]填入本欄。污染源操作條件代碼及單位請參閱申請指引中污染源操作條件表或參閱代碼表十三、「操作條件代碼表」填寫。

請將可確認檢測期間應達操作值之監督/確認檢測查核方式填入本欄。

●已領有操作許可證者，檢測期間應達操作值以許可證為準。

●請參考以下範例說明

防制措施/設備		操作條件			檢測期間應達操作值	監督/確認檢測查核方式
編號	名稱		名稱	單位	檢測期間應達操作值	監督/確認檢測查核方式
A115	脈動式袋式集塵器		廢氣處理量(Q4)	m³/min(Q3)	500-714		流量計/控制面盤
			集塵器壓降(P14)	毫米汞柱mmH₂O(P1)	20-50		壓差計/控制面盤
			廢氣出口溫度(C03)	度℃(C1)	50-100		溫度計/控制面盤

五、檢測代表性與作業規定

(一)擇一定數量排放管道檢測表ＡＰ－ST7

(請先詳閱背面填表說明)

管制編號

編號

可擇一排放管道群組

應執行檢測之排放管道數

核定事項說明

核准文號

□併同許可證申請

□併同空氣污染物排放檢測計畫申請

□另案核准：

□其他：

□併同許可證申請

□併同空氣污染物排放檢測計畫申請

□另案核准：

□其他：

□併同許可證申請

□併同空氣污染物排放檢測計畫申請

□另案核准：

□其他：

□併同許可證申請

□併同空氣污染物排放檢測計畫申請

□另案核准：

□其他：

□併同許可證申請

□併同空氣污染物排放檢測計畫申請

□另案核准：

□其他：

□併同許可證申請

□併同空氣污染物排放檢測計畫申請

□另案核准：

□其他：

＊請檢附申請可擇一定數量之排放管道核定證明文件。

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用：填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP－ST7

項次

填　　　　　　　表　　　　　　　說　　　　　　　明

請將本次申請製程中具相同類型之固定污染源排放管道(Pxxx)及其最少應執行檢測之排放管道數量填入本欄。

※最少應執行檢測之排放管道數量(X)計算公式如下：

X=lnN，以四捨五入方式取整數。

N為相同類型之固定污染源排放管道數，N≧2。

請將本次申請可擇一定數量之排放管道核定事項[如除另案核定外，連續二次檢測之排放管道不得重複]及核准文號[併同許可證申請、另案核准：(文號)或其他]填入本欄並檢附證明文件。

※擇一檢測規定僅由直轄市、縣（市）主管機關審核。

●請參考以下範例說明

編號	可擇一排放管道群組	應執行檢測之排放管道數	核定事項說明	核准文號
1	P001 P002 P003	1	除另案核定外，連續二次檢測之排放管道不得重複	■併同許可證申請
2	P115 P117	1	除另案核定外，每年檢測不得重複	■另案核准：O市環空字第OOOOOOO號
3	P201 P202	1	除另案核定外，連續二次檢測之排放管道不得重複	■其他：O縣環空字第OOOOOOO號

(二)可替換檢測之排放管道表ＡＰ－ST8

(請先詳閱背面填表說明)

管制編號

排放管道

檢測項目

可替換檢測之排放管道

核准文號

□併同許可證申請

□併同空氣污染物排放檢測計畫申請

□另案核准：

□其他：

□併同許可證申請

□併同空氣污染物排放檢測計畫申請

□另案核准：

□其他：

□併同許可證申請

□併同空氣污染物排放檢測計畫申請

□另案核准：

□其他：

□併同許可證申請

□併同空氣污染物排放檢測計畫申請

□另案核准：

□其他：

□併同許可證申請

□併同空氣污染物排放檢測計畫申請

□另案核准：

□其他：

□併同許可證申請

□併同空氣污染物排放檢測計畫申請

□另案核准：

□其他：

＊請檢附申請可替換檢測之排放管道核定證明文件。

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用：填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP－ST8

項次

填　　　　　　　表　　　　　　　說　　　　　　　明

請將本次申請之排放管道對應可替換檢測之排放管道及檢測項目填入本欄。

同一公私場所不同排放管道，可替換檢測之排放管道須同時符合相同定期檢測期間及包含相同於排放管道之檢測項目。

請將本次申請可替換檢測之排放管道及核准文號[併同許可證申請、併同空氣污染物排放檢測計畫申請、另案核准：(文號)或其他]填入本欄並檢附證明文件。

※可替換檢測之排放管道僅由直轄市、縣（市）主管機關審核；若公私場所之排放管道檢測頻率有變動時，應一併修正本表。

●請參考以下範例及說明：

某一公私場所應定期檢測之排放管道檢測項目及應定檢期間如下表：

排放管道	檢測項目	應定檢期間	排放管道	檢測項目	應定檢期間
P001	硫氧化物	1-6月、7-12月	P004	粒狀污染物	每年第二季
	氮氧化物	1-6月、7-12月	P004	戴奧辛	每二年一次，7-12月期間
	戴奧辛	每二年一次，1-6月期間	P005	硫氧化物	1-3月、4-6月、7-9月、10-12月
P002	氮氧化物	每年第一季		氮氧化物	1-3月、4-6月、7-9月、10-12月
P002	粒狀污染物	每年第一季		粒狀污染物	1-3月、4-6月、7-9月、10-12月
P003	粒狀污染物	每年第一季	P006	硫氧化物	每年第三季
	戴奧辛	每二年一次，1-6月期間		氮氧化物	每年第三季
	重金屬	1-6月、7-12月		粒狀污染物	每年第三季

本表核定範例如下：

排放管道	檢測項目	可替換檢測之排放管道	核准文號
P001	硫氧化物	P005、P006	■併同空氣污染物排放檢測計畫申請
	氮氧化物	P005、P006
	戴奧辛	P003
P002	氮氧化物	P005
P002	粒狀污染物	P005
P003	粒狀污染物	P002、P005
P003	戴奧辛	P001
P004	粒狀污染物	P005
P005	硫氧化物	P006
	氮氧化物	P006
	粒狀污染物	P006
P006	硫氧化物	P005
	氮氧化物	P005
	粒狀污染物	P005

(三)檢測期間代表性規範表ＡＰ－ST9

(每份申請文件皆須檢附檢測期間代表性規範，倘製程中僅執行周界檢測者得不須檢附此表)

檢測代表性(代碼)	檢測項目	檢測期間應符合規範說明
A	含氧率	應以中央主管機關公告之自動檢測方法於同一時間點共同進行檢測。空氣污染物為揮發性有機物個別種類、粒狀污染物或不需含氧校正者，不在此限。
A	排氣量測定	每組空氣污染物排放濃度檢測，應於其檢測時間前、後各測定一組排氣量，每組排氣量應進行二次廢氣水分含量之檢測，以扣除水分含量後之乾基排氣量計算。空氣污染物為粒狀污染物者，免於檢測時間前、後各測定一組排氣量。經直轄市、縣（市）主管機關認定固定污染源之排氣隨時間變化差異大者，得要求增加每組空氣污染物排放濃度檢測之排氣量組數。
B	硫氧化物、氮氧化物及揮發性有機物	排放濃度檢測時間每組應達一小時以上。但固定污染源屬批次進料操作者，其檢測時間應包括一個以上完整操作循環之檢測。每日累積穩定操作時間不滿一小時者，檢具相關資料報經直轄市、縣（市）主管機關同意得改變前項之檢測時間。直轄市、縣（市）主管機關認定其排放濃度隨時間變化差異大時，得要求其採連續三組，每組檢測時間應至少達一小時。揮發性有機物個別種類及粒狀污染物之採樣，應收集三個樣品，且揮發性有機物個別種類之採氣時間應至少達三十分鐘。揮發性有機物之檢測報告應含所測得濃度之測值、小時平均值及總平均值。半導體製造業排放管道之揮發性有機物(污染防制設備未設有濃度監測器者)，應檢測防制設備處理前後之濃度及排放量，每次檢測至少八小時。光電材料及元件製造業及膠帶製造業揮發性有機物之非甲烷碳氫化合物(NMHC)，每次檢測應達四小時。處理效率及排放量應採濃度總平均值計算之。
C	粒狀污染物	採樣應收集三個樣品。
D	戴奧辛	戴奧辛採樣及測定應達三次以上並取算術平均值，每次採樣時間應間隔一小時以上。屬一般廢棄物焚化爐全連續式運轉且設計處理量每小時十公噸以上或設計總處理量每日三百公噸以上者，採樣及測定應達五次以上，將其依大小排序取中間三數值之算術平均值。製程屬批次作業者，第一次採樣與第三次採樣時間間隔不得超過一個月，每次採樣時間應涵蓋二個批次以上之操作循環。
E	三氯乙烯	應檢測防制設備處理前後之濃度及排放量。每次檢測至少八小時，每小時至少檢測三個樣品。
F	氫氟酸及鹽酸	每次採樣應達三十分鐘，採樣及測定應達三次以上。檢測報告應含所測得各次濃度之測值及總平均值，處理效率及排放量應採濃度總平均值計算之。
G	二甲基甲醯胺	應檢測污染防制設備處理前後之濃度及排放量。每一濃度測點之檢測頻率每小時至少檢測一個樣品，檢測時程至少需四小時。檢測報告需含所測得濃度之總平均值表列及小時平均值表列。計算防制設備削減率及排放總量，採用所測得濃度之總平均值。
H	氯乙烯單體	製程屬批次式進料操作者，其檢測時間應包括一個以上完整操作循環之檢測。批次操作時間內含三個樣品，每個樣品採樣時間應達二十分鐘，每次檢測總採樣時間應達一小時。檢測報告應含所取樣所有樣品之個別濃度值、採三次測試之平均濃度值。排放量及削減率應採三次測試之平均濃度值計算之。

六、燃(物)料檢測資料表表ＡＰ－ST10

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

1.採樣物料名稱

2.採樣量

(含單位)

3.分析項目說明

4.檢測機構

5.採樣日期

6.採樣地點

(另檢附採樣地點之照片於表ST11)

7.受測之排放管道或逸散污染源之編號

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-ST10

項次

填表說明

請填寫預定採樣之燃 (物) 料名稱。

請填寫預定採樣之燃 (物) 料量; 其計量單位如右: 固體一公斤、液體一公升、氣體-立方公尺 (樣品保存之溫度與壓力應一併記錄)。

請填寫燃 (物) 料採樣後，預定執行之分析項目名稱。

請填寫預定執行檢測之機構名稱。

請填寫預定執行採樣之日期。

請填寫預定執行採樣之地點 ; 另請將採樣地點之照片檢附於表AP-ST11中。

請填寫燃 (物) 料採樣分析結果可適用之排放管道或逸散污染源之編號。

請參考以下範例 :

1.採樣物料名稱

2.採樣量

(含單位)

3.分析項目說明

4.檢測機構

5.採樣日期

6.採樣地點

(另檢附採樣地點之照片於表ST11)

7.受測之排放管道或逸散污染源之編號

6號鍋爐燃料油

0.5公升

含硫份

中華

841209

重油儲槽至E001~E003間之輸油管路

P001、P002、P003

七、照片說明表表ＡＰ－ST11

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

1.排放管道或設備編號

2.照片主題

與內容說明

3照片黏貼處(可浮貼)

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-ST11

項次	填表說明
1 2 3	請填寫照片所屬之排放管道或逸散污染源之編號。請填寫照片所示之主題 (拍攝之對象名稱，如 "隧道窯儀控室"....等)與內容(如設備操作情形之介紹或污染防制設施之操作力式、目的等資料) 。重點說明：拍照之對象為本排放管道前所有廢氣相關之污染源、防制設備與排放管道等。 ◎如污染源或污染防制設備之操作記錄完備可查，則僅需拍攝各設備之監控儀錶位置與廢氣排放情形 (含採樣位置) 即可。 ◎如污染源或污染防制設備無任何可供查核之操作記錄或監看儀錶時，則應將污染源進出料情形、污染防制設備操作情形與廢氣排放情形 (含採樣位置) 加以拍攝，並須詳加說明。照片之黏貼，可於確定牢固原則下，採用浮貼並重疊放置之方式為之。請參考以下範例：
		1.排放管道或設備編號	2.照片主題與內容說明	3.照片黏貼處（可浮貼）
		P001	燒成窯—(E001) 本體與儀控台	（燒成窯照片浮貼處）
			乾燥窯—(E002) 本體與儀控台	（乾燥窯照片浮貼處）
			洗滌塔—(A001) 本體與儀控台	（洗滌塔照片浮貼處）
			排放管道— 中為採樣位置、上為排放口	（排放管道照片浮貼處）
		E003	研磨機— 本體與儀控台	（研磨機照片浮貼處）

八、補充資料表表ＡＰ－ST12

(填表前請先詳閱背面填表說明)

管制編號

＊本表不敷填寫時，請自行影印空白表格使用，填妥後請在右上角填寫管制編號，右下角填寫頁次。

頁次

表AP-ST12

項次

填表說明

凡有以下資料者，請應用本表記錄詳細之說明內容：

排放管道或逸散污染源預定不執行任何檢測作業者，其原因為 "依規定可免設採樣設施"或 "其他原因" 時;如有證明文件者，請一併檢附於本表後。

凡檢驗測定機構預定檢測之污染物未經環保署認可且預定使用之檢測方法為環保署未公告之檢測方法者，請將該檢測作業方法、步驟與品保、品管規範內容作一說明。

污染源、污染防制設備與污染防制設施之操作人員於檢驗測定作業時應注意之事項說明。

現場檢驗測定人員於作業過程中應注意之事項說明。

檢驗測定作業過程中，遇特殊狀況時之處理方式。如停水、停電、受測公私場所設備故障、檢測判定使用之器材故障、‥‥等狀況。

●其他前列文件不及說明而具有影響本排放單元檢測判定作業結果之相關資料。