臺灣紡織護具產業MIT微笑產品驗證申請書

填表須知：

1.本表由申請業者填寫後，送驗證機構於辦理原產地現場評核時使用。

2.產品明細應包括產品名稱、型號與規格。

3.產品規格係指長短、大小、重量、等級．．．等。

4.產品超過一項以上時，應依序在欄內冠以1.2.3. ．．．項次，並與所列C.C.C. CODE及產品名稱對齊。

5.原產地認定自評欄位請依公司現況擇一填寫，並請於驗證機構赴現場評核時檢附相關佐證資料備查。

廠 商 名 稱

申請人切結

本表內容均已據實填報，並遵守｢臺灣製MIT微笑產品驗證制度推動要點｣及「原產地證明書與加工證明書管理辦法」之規定，如有不實或有違法情事，願依貿易法第二十八條及刑法偽造文書罪規定受罰。

(公司負責人章)

(公司大章)

產品明細 (如不敷使用，可另加表格填寫)（同申請書第3頁，可不需重複填寫）

1

產品名稱

型號

規格

產品分類
號列

2

產品名稱

型號

規格

產品分類
號列

3

產品名稱

型號

規格

產品分類
號列

原產地認定評核自評欄位 (下表1~3項基本條件請擇一填寫)

基本條件

1

境內完全取得或完全生產

(原產地證明書及加工證明書管理辦法§4)

1.1

□本貨品原材料在國內完全取得

請由下列敘述擇一勾選，並檢附佐證資料：

□境內挖掘出之礦貨品證明文件。

□境內收割或採集之植物貨品證明文件。

□境內出生及養殖之活動物證明文件。

□境內活動物取得之貨品證明文件。

□境內狩獵或漁撈取得之貨品證明文件。

□我國註冊登記之船舶自海洋所獲取之漁獵物及其他貨品或以其為材料產製之貨品證明文件。

□自我國領海外具開採權之海洋土壤或下層土挖掘之貨品證明文件。

□境內所收集，且僅適用於原料回收中使用過之物品或製造過程中所產生之賸餘物、廢料證明文件。

1.2

□在我國境內取材自前述生產之貨品

□生產製程文件
(必要條件，請檢附佐證資料)

請由下列敘述擇一勾選，並檢附佐證資料：

□協力業者清單

□委託製造合約書、訂單或報價單

□其他有關本項之佐證資料：______________________________

2

號列變更

(原產地證明書及加工證明書管理辦法§5-1-1)

2.1

□成品與其原材料歸屬之我國海關進口稅則前6位碼號列相異

□原材料(原物料)清單

(必要條件，請檢附佐證資料)

□貨品(成品)清單

(必要條件，請檢附佐證資料)

□我國海關進口稅則中有關該項貨品及其原材料、原物料條次影本

(必要條件，請檢附佐證資料)

2.2

□貨品之加工、製造或原材料之製程在我國

□生產製程文件

(必要條件，請檢附佐證資料)

請由下列敘述擇一勾選，並檢附佐證資料：

□協力業者清單

□委託製造合約書、訂單或報價單

□其他有關本項之佐證資料：______________________________

3

附加價值

(原產地證明書及加工證明書管理辦法§5-1-2)

3.1

□成品與其原材料歸屬之我國海關進口稅則前6位碼號列相同

□原材料(原物料)清單

(必要條件，請檢附佐證資料)

□貨品(成品)清單

(必要條件，請檢附佐證資料)

□我國海關進口稅則中有關該項貨品及其原材料、原物料條次影本

(必要條件，請檢附佐證資料)

3.2

□重要製程或附加價值率超過35%

□原材料(原物料)進口價格證明文件

(必要條件，請檢附佐證資料)

□貨品(成品)銷售價格證明文件

(必要條件，請檢附佐證資料)

特殊原產地條件 (僅加強輔導型產業擇一項填寫)

特殊條件

1

□重要製程作業均在國內完成 (參考實施規章，請檢附重要製程製造商明細)

2

□重要零組件50%以上在國內製造，且成品組立在臺灣(參考實施規章，請檢附重要零件製造商明細)

驗證機構評核欄 (業者請勿填寫)

驗證機構

財團法人工業技術研究院材料與化工研究所

驗證申請編號

評核日期

年 月 日

評核人員： (簽章)

評核結果

□ 通過原產地認定

□ 未通過原產地認定，原因：

_______________________________

（驗證機構核章）

驗證機構

主管複核

(簽章)

業者名稱

本表應檢附之佐證文件內容均已據實提供，並遵守｢臺灣製MIT微笑產品驗證制度推動要點｣之規定，如有不實或有違法情事，願依刑法偽造文書罪規定受罰。

業者代表簽章

評核項目

業者自評

驗證機構複評

一、國際品質管理系統驗證或「商品驗證登錄及自願性產品驗證符合性評鑑程序之工廠檢查」評核：(必填)

工廠是否已取得國際品質管理系統驗證或「商品驗證登錄及自願性產品驗證符合性評鑑程序之工廠檢查」之有效合格證明文件？

□是(評核通過)

□否(續填下欄)

□是(評核通過)

□否(續評下欄)

二、臺灣製MIT微笑產品小型工廠品質管理系統之評核：

1

進料驗收：已確認原物料進貨品名、數量及外觀，或於必要時進行簡易之尺寸檢查

□是(續填下欄)

□否(評核未通過)

□是(續評下欄)

□否(評核未通過)

2

製程管理：製造者已依標準作業程序生產及檢查

□是(續填下欄)

□否(評核未通過)

3

出貨確認：已確認出貨成品品名、數量及外觀，或於必要時進行簡易之尺寸檢查

□是(續填下欄)

□否(評核未通過)

三、法令之相關工廠品質管理規定評核：

1

所屬產業，現行法規是否已有相關工廠品質管理規定

□是(續填下欄)

□否(評核結束)

□是(續評下欄)

□否(續評結束)

2

工廠是否符合現行法令之規定(包含事前許可及營運管理之合格文件)

□是(評核通過)

□否(評核未通過)

□是(評核通過)

□否(評核未通過)

驗證機構

財團法人工業技術研究院材料與化工研究所

驗證申請編號

評核日期

年 月 日

評核人員意見：

評核人員： (簽章)

評核結果

□ 通過 □ 不通過

驗證機構

主管複核

(簽章)

（驗證機構核章）