產銷履歷標章申請書

經營體編號：

申請日期：年月日

申請單位：

證書字號：

聯絡電話：

地址：

前次標章申請紀錄: □初次申請(不適用)

前次標章核發日:年月日

前次標章核定數量：(張)

標章已使用數量(含作廢):(張)

剩餘(庫存)數量：(張)

本次申請標章類別及數量：

□一般黏貼式____________張、

□套印式標章____________張(標章尺寸是否小於1.7公分? □是，□否)

產品品項

生產面積

(公頃)

預估產量

包裝規格

預估申請標章張數

驗證通過總面積: 公頃

本次申請標章總張數: 張

申請標章需檢附下列文件: (已檢附者請勾選)

□申請批次產品採收紀錄。

□產品包材及標示樣張(照片)。

□前次核發標章之使用紀錄(初次申請不適用)。

□前次申請標章產品之出貨紀錄(初次申請不適用)。

□驗證農產品標章若直徑小於1.7公分，請提供樣張供本中心審核。

備註：

1. 申請者需檢附相關紀錄，以利本中心執行審核作業並核定標章數；未檢附者，本中心保留標章核發權。

2. 申請者需確認申請產品品項與驗證證書相同。

3. 申請者若違反「標誌與標章管理程序書」或「產銷履歷農產品驗證合約書」相關規定，致暫時停止或終止驗證者，申請者應立即停止使用驗證農產品標章。

4. 表格不敷使用請自行增加。

5. 如因包裝或容器限制需自行套印標章且需使用直徑小於1.7公分標章者，請提供標章及標示樣版格式、包裝規格、包裝材質種類及預計列印數量，由本中心審核同意後，始得印製。因標章面積、材質或其他因素難以標示前項所定事項者，中央主管機關得公告免一部之標示，或以其他方式標示。

上述所列項目是否詳實填寫：□是 □否申請人(單位)簽名或用印：