匯款帳戶非本人戶名切結書
本人因個人因素，以非本人之帳戶名作為本人收款戶名，戶名、帳號等資料詳如下表。
基此，本人保證該戶名為經本人合法授權之收款戶名，貴公司匯入該戶之款項即視為匯入本人之款項，爾後如有任何數額或其他問題均與貴公司無涉，概由本人自行負責。
匯款資料
匯款銀行
匯款帳號
戶名
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姓名： （蓋章）
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