勞工退休準備金給付申請書（高階管理職適用）

✽請勾選符合條件

• 退休(結清)勞工職稱為總經理、副總經理、協理、經理、副經理、廠長、董事、監事及執行長者

1、退休金給付通知書（請視實際情形提供或）

退休：勞工退休給付通知書

結清：結清年資協議書和結清舊制年資給付通知書

2、退休前6個月薪資明細

3、事業單位出具非委任經理人切結書（公司、負責人蓋章）

4、勞工退休準備金監督委員會會議紀錄（載明退休金計算過程，及委職員親自簽名）

5、該員人事資料 (含在職證明)

6、勞工到職至退休日期間之所有公司變更登記表

7、最近一年薪資扣繳憑單

8、臺灣銀行信託部最近一期對帳單

9、退休勞工勞退新制提繳異動明細(未選新制者免付)

• 個別勞工之退休金總額達新台幣500萬元(含)以上或月平均工資15萬元(含)以上者

✽下列情況共同必備資料參照右邊欄位（另須額外提供之資料於各情況右邊欄位補充）

◎共同必備資料：

1、退休金給付通知書（請視實際情形提供或）

退休：勞工退休給付通知書

結清：結清年資協議書和結清舊制年資給付通知

2、退休前6個月薪資明細

3、勞工退休準備金監督委員會會議紀錄（載明退休金計算過程，及委職員親自簽名）

4、退休勞工勞退新制提繳異動明細(未選新制者免提供)

5、該員人事資料(含在職證明)

□事業單位所訂勞工退休標準優於勞動基準法規定，並事前經地方主管機關核准者（含關係企業年資合併案）

6、經本處核備之退休辦法(含核准公文及退休條文)

□不足金額由雇主自籌經費補足者

6、雇主檢附自籌部分之憑證，如支票影本、匯款影本等

□同一勞工請領退休金超過一次者

6、載明二次給付原因說明書

7、第一次給付證明文件(如臺灣銀行信託部撥付清單)

□退休勞工年齡在四十歲以內者

6、勞工被保險人投保資料表

□勞工(外籍配偶除外)於非法定期間(94年7月1日至99年6月30日)改選新制者

□已無舊制勞工擔任副主任委員，動支準備金支付勞工退休金

6、勞保局之最近一期全部員工之投保單位被保險人名冊

7、勞工被保險人投保資料表 ◎共同必備資料3（免提供）

8、公司變更登記表最近3個月內抄錄正本

• 如有特殊情形，另檢附其他證明文件

• 影本請蓋單位大小章