接受補助單位：
接受新住民發展基金補助所得申報切結書
會計年度：補助計畫編號：補助計畫名稱：
本會保證將於 年 月依所得稅法第92條規定辦理所得稅扣繳事宜，如逾期未辦，本會願自行負擔依切法律責任，恐口無憑，特立此切結書。
此致
臺中市政府教育局
立書團體（簽章）：
團體立案字號：
團體統一編號：
團體負責人（簽章）：
負責人身分證字號：
聯絡地址：臺中市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓
聯絡電話：04-
中 華 民 國 年 月 日
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接受新住民發展基金補助所得申報切結書
會計年度：補助計畫編號：補助計畫名稱：
本會保證將於 年 月依所得稅法第92條規定辦理所得稅扣繳事宜，如逾期未辦，本會願自行負擔依切法律責任，恐口無憑，特立此切結書。
此致
臺中市政府教育局
立書團體（簽章）：
團體立案字號：
團體統一編號：
團體負責人（簽章）：
負責人身分證字號：
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