中華民國工業安全衛生協會補（換）發結業證書申請書
本人__________於民國___年___月___日至___年___月___日參加
貴會舉辦之_________________訓練班第_____期，證書字號為安
________字第__________號，因下列原因，申請補（換）發結業
證書。
一、申請原因事項：
○ 證書不慎遺失
○ 更改姓名（原證書正本須繳回本會，並檢附戶籍謄本正本乙份）
○ 證書破損（原證書正本須繳回本會）
○ 其他原因：（），原證書作廢。
○ 證書更正錯誤（原證書正本須繳回本會）
○ 結業證書翻譯（須檢附護照、證書影本）
二、以上申請事項如有不實，本人願負一切法律責任。
三、茲檢具本人各項申請資料如下：
（一）身分證正本、影本各乙份（正本查驗後當場歸還）。
（二）6個月內相片光碟或6個月內2吋照片2張。
（三）繳交補發證書工本費600元；證書翻譯(中翻英)1000元。
四、辦理補（換）發結業證書，須本人或委託他人（委託他人須
填具委託書，如附件）親至本會或本會各服務處站辦理。
申請人：簽章：（請務必簽名或蓋章）
身分證統一編號：電話：
證書郵寄地址：□□□
中華民國年月日
※1.請註明統一發票抬頭、統一編號，以利開立發票。
2.本會地址：116台北市羅斯福路6段10號6樓 莊文育 收
TEL：02-29330752轉257
3.本會各服務處、站地址，請參閱本會網址：www.isha.org.tw
，或電洽本會查詢。
委託書
本人姓名：_____________（身分證統編：_______________）
因□工作□出國□路途遙遠□服役□其他：______________
無法親至貴會辦理補（換）發結業證書申請事宜，特委託
姓名：_____________先生（女士）代為申辦。
此致
中華民國工業安全衛生協會
委託人：簽章：（請務必加蓋印章）
身分證統編：電話：
聯絡地址：
受委託人：簽章：（請務必加蓋印章）
身分證統編：電話：
聯絡地址：
※委託辦理文件：須攜帶委託人及受委託人之證明文件正本
（如：身分證或健保卡或相關證明文件）
中華民國年月日