雲林縣政府身心障礙福利服務中心場地使用申請表

雲林縣政府身心障礙福利服務中心場地使用申請表

活動名稱

活動內容

聯絡人

電話

參加人數

使用日期

自年月日時分至年月日時分止

使用設備

□桌子張□椅子張□麥克風支□其他

使用場地及費用（以下費用繳交縣庫）

• 1.一樓輔具資源中心（費用元）

• 2.一樓長期照顧中心（費用元）

• 3.一樓轉銜中心（費用元）

• 4.四樓小型會議室（費用元）

• 5.四樓大禮堂（費用元）

• 6.技藝教室（費用元）

• 7.其他經本中心指定之場地。(費用元）

備註

□管理機關主辦或協辦之各項活動。

□本府辦理之各項活動。

□經政府立案之身心障礙團體辦理身心障礙福利服務活動經本府核定者。

□經政府立案之身心障礙團體辦理各項社會福利相關業務，經本府核定者。

茲申請使用以上之場地及設備應遵守一切規定，且自行負責清理場地及恢復原狀如有毀損或遺失公物，願七日內修復或賠償，敬請惠允。

此致

雲林縣政府

申請單位：

住址：

負責人姓名：

電話：

（請蓋單位印信）

中華民國年月日