雲林縣兒童福利服務中心場地使用申請書 | |||
活動名稱 | |||
活動內容 | |||
聯絡人 | 電話 | ||
參加人數 | 使用日期及時間 | 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分 | |
使用設備 及場地 | □3樓袋鼠媽媽親職室 □4樓多功能研習室 □4樓會議室 □4樓大禮堂 | □桌子 張 □椅子 張 □麥克風 支 □音響 組 □其他 | |
活動性質 | □本案為雲林縣兒童福利服務中心場地使用管理要點第四點第一款規定之活動。 □本案為雲林縣兒童福利服務中心場地使用管理要點第四點第二款規定之活動。 □本案非上述情形借用場地辦理活動。 其他: 註：申請活動無涉兒童權益性質者，於核准前倘有雲林縣兒童福利服務中心場地使用管理要點第二點第二項規定之情形，本中心將否准本件申請，請務必注意。 | ||
費用 | 1.場地維護費 元 2.加開冷氣費 元 3.保證金 元 共計新臺幣 元整 (以上費用繳交縣庫) | ||
茲申請使用以上場地及設備，願遵守一切規定，且自行負責場地布置，會後負責清理場地及恢復原狀，如有毀損或遺失公物，願於七日內修復或照價賠償，如無上開事項，請於七日內無息退還保證金，敬請惠允 此致 雲林縣政府 申請單位： 地址： 負責人姓名： (請蓋單位及負責人印信) 電話： 中 華 民 國 年 月 日 | |||