雲林縣低收入戶產婦及嬰兒營養補助申請書

申請人：　　　　　　（簽章）係□本人□代理人　　□與補助對象之關係　　　　　　

戶籍住址：雲林縣　　　　 　　　　 　　　　 　　　　

通訊處：□同戶籍地 雲林縣　 　　　 　 　　　 　 　　 　

電　話：　　　　　　　　　　　　　　　　　　行動電話：　　　　　　　　　　　　　

申請項目

檢附文件

補助標準

審核意見

□產婦姓名

□戶籍謄本。

□低收入戶證明。

□產婦分娩證明。

□嬰兒出生證明。

□領款收據。

□產婦匯款帳戶影本

□其他相關文件：

產婦每次分娩，補助新臺幣五千元整。

□符合

　□產婦營養補助　　　　　　元

　□嬰兒　人營養補助　　　　元

　合計補助　　　　　　　　元

□不符合

□已逾申請期限(三個月內)

□補助對象

□與證明文件不符

□其它　　　　　　　

□檢附文件不足

□退還補件

□通知補件

□嬰兒姓名

1.　 　　　 　　　　

2.　 　　　

3.　 　　　

每名嬰兒補助五千元整，雙胞胎依此類推。

立切結書人：申請□產婦及□嬰兒營養補助，本人未獲政府相同性質補助，如有隱瞞或不實之申請接受補助(重複申請)，本人願負一切法律責任，並繳回全部補助款，特此具結。

此 致

雲林縣政府

□符合，補助金額共計　　　　　　　　元　　　　□不符合

承辦人員

課 長

鄉（鎮、市）長

□符合，補助金額共計　　　　　　　　元　　　　□不符合

承辦人員

科　長

處長

縣長