病歷號碼:
□男□女 姓名: 床號: 年齡:
完善孕產婦母乳哺育全程照護標準作業
基本資料 | 1.年 齡：□20歲以下 □20-25歲 □26-30歲 □31-35歲 □36-40歲 □41歲以上 2.教育程度：□國小畢□國中畢□高中職畢□專科畢□大學畢□研究所以上畢 3.婚姻狀況：□已婚□未婚□其他 4.語言：□國語 □台語 □客語 □英語 □越南語 □印尼語 □其他 5.國 籍：□本籍 □外籍： 6.胎次：□第一胎□第二胎□第三胎□第四胎以上 7.預產期：____年____月____日8.生產日：____年___月___日___時___分(此胎出生後由產房填寫). 聯絡電話：(日)(夜)(坐月子可聯絡到之電話) |
哺 | 一、您對哺餵母乳之資訊來源：□醫療院所：□本院 □他院 (可複選) □媒體廣告 □衛生所 □親友推薦 獲得方式：□衛教單 □錄影帶 □海報 □報章雜誌 □電視 □醫護人員口頭衛教 □其他 二、您知道六個月內純母乳哺餵的好處有哪些?(可複選) □母乳含有寶寶所需的所有營養份 □容易消化 □預防腸炎 □提高寶寶免疫力 □減少媽媽缺鐵性貧血 □促進子宮收縮 □促進親子關係發展 □減少卵巢癌、乳癌的發生 □經濟省錢 □減少垃圾，比較環保 三、您決定此胎哺餵寶寶的方式為：□純母乳哺餵 □混合哺餵 □純配方奶哺餵 □未決定 四、您家人對寶寶餵食純母乳的看法：□贊成 □支持，但不勉強 □不贊成，原因 (第一胎者不需填寫下列兩項) 五、您前一胎的餵奶方式：□純母乳哺餵 □混合哺餵 □純配方奶哺餵 沒有純母乳哺餵的原因：(可複選) 醫護人員方面：□未獲得醫護人員的鼓勵與支持 □醫療環境不支持，醫護人員沒有指導 □其他 媽媽方面：□覺得乳汁不足 □覺得母奶不夠營養 □乳頭庝痛破皮 □乳頭較短/凹陷 □脹奶痛 □會影響身材/乳房下垂 □使用藥物 □太累 □健康不佳 □產後/剖腹產傷口痛 □上一胎哺餵母乳經驗不佳 □不知道如何哺餵 □其他 寶寶方面：□寶寶不會吸 □寶寶不想吃/嗜睡 □經醫師診斷寶寶不宜吃母奶 □其他 社會家庭方面：□親友多是哺餵配方奶 □外出時不方便 □家人不贊成 □產後必須工作 □家人擔心寶寶太黏媽媽 六、您前一胎在醫療院所親子同室執行情形： □有執行 □未執行，原因 |
餵母乳之認知與經驗產前指導記錄單
完善孕產婦母乳哺育全程照護標準作業--產前指導記錄單
計畫指導 週數 | 指導週數 | 指導日期 | 母乳哺餵 指導項目 | 指導方式 | 說明者 簽名 | 評值 | 孕婦簽名 | 備 註 |
第一次 建議週數 12週 | □認識自己的乳房生理解剖變化 □認識孕期的不適 |
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第二次 建議週數 16週 | □母嬰親善醫院介紹 □年度母乳課程宣導及介紹母乳哺育支持團體的活動訊息 |
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第三次 建議週數 20週 | □母乳的優點及哺餵的好處 □討論母乳可以餵多久 □依嬰兒需求哺餵母乳的重要性 |
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第四次 建議週數 24週 | □產後即刻肌膚接觸的重要性 □說明24小時親子同室的重要性 □如何確保奶水充足 □正確抱持嬰兒的姿勢及含乳技巧 |
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第五次 建議週數 28週 | □24小時親子同室的重要性 □如何確保奶水充足 □依嬰兒需求餵奶的重要性 □抱嬰兒的姿勢及嬰兒含住乳房的姿勢 □產後即刻母嬰皮膚接觸的重要性 |
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完善孕產婦母乳哺育全程照護標準作業--產前指導記錄單
計畫指導 週數 | 指導週數 | 指導日期 | 母乳哺餵 指導項目 | 回覆示教 方式 | 說明者 簽名 | 評值 | 孕婦簽名 | 備 註 |
第六次 建議週數 30週 | 回覆示教 □母乳的優點及哺餵的好處至少能說出3項以上 □純母乳哺餵至產後六個月，持續至二歲以上 □可說出自己的嬰兒餵食計畫 |
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第七次 建議週數 32週 | 回覆示教 □說出24小時親子同室的重要性至少能說出3項以上 □依嬰兒需求哺餵母乳的重要性至少能說出3項以上 □如何確保奶水充足至少能說出3項以上 |
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第八次 建議週數 34週 | 回覆示教 □產後即刻親子接觸的重要性至少能說出3項以上 □正確抱持嬰兒的姿勢及含乳技巧至少能說出3項以上 |
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第九次 建議週數 36週 | 評值尚未完成的哺餵母乳知識並回覆示教 確認產後嬰兒餵食計畫 □純母乳哺餵 □混合哺餵 □純配方奶哺餵 |
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第十次 建議週數 37週 | 評值尚未完成的哺餵母乳知識並回覆示教 |
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完善孕產婦母乳哺育全程照護標準作業
產中指導記錄單-- (親子肌膚接觸記錄表)
出生日期：年月日時間：時分 生產方式：□S/D
□V/E
□C/S Apgar
score：1分鐘：分，5分鐘：分
查核內容：
詢問執行狀態 | □願意 | |
□無 | □產婦因素：□生命徵象不穩定 □嘔吐 □發燒 □傷口疼痛 □有精神疾患 □拒絕 □其他 □新生兒因素：□生命徵象不穩定 □早產 □低血糖 □其他 | |
執行地點 | □生產檯 □手術檯 □恢復室 | |
開始/結束時間 | 時 分至 時分，共 時分 | |
結束地點 | □生產檯 □手術檯 □恢復室 □產後病房 | |
嬰兒想吃奶的表現 | □有 □無 | |
嬰兒自發性含奶 | □有 □無 | |
護理人員：/
附註：手術室內每5分鐘執行新生兒評估，除開始與結束執行皮膚接觸之評估於本表單勾選外，其餘時間點之評估結果，請於護理紀錄中載明。
完善孕產婦母乳哺育全程照護標準作業
產後指導記錄單--BREAST評估觀察指引
哺乳順利之表現 | 哺乳困難之表現 |
Body position身體姿勢 | |
母親放鬆而舒服 | 肩膀僵硬，身體傾向新生兒 |
新生兒身體緊貼母親，臉朝向乳房 | 新生兒身體離開母親 |
新生兒頭部及身體呈一直線 | 新生兒頸部扭轉 |
新生兒下巴貼著乳房 | 新生兒下巴沒有貼著乳房 |
新生兒臀部受支撐 | 只有托住頭和肩膀 |
Responses反應 | |
饑餓時新生兒會朝向乳房 | 對乳房無反應 |
新生兒會尋找乳房 | 看不到尋覓反應 |
新生兒以舌頭探索乳房 | 新生兒對乳房無興趣 |
新生兒接觸乳房時平靜而清醒 | 新生兒哭鬧或煩燥 |
新生兒持續含住乳房 | 新生兒放開乳房 |
噴乳的表現（漏奶、子宮收縮） | 無噴乳的表現 |
Emotional bonding情感交流 | |
穩定且有自信的撫抱 | 神經質或無力的撫抱 |
母親臉對臉的注視 | 沒有母子眼神的接觸 |
母親給予很多的撫摸 | 搖晃或重拍新生兒 |
Anatomy解剖 | |
餵奶後乳房變軟 | 乳房腫脹 |
餵奶後乳頭突出，有彈性 | 餵奶後乳頭仍平或凹陷 |
乳房皮膚看起來很健康 | 乳房皮膚發紅或有皺摺 |
餵奶時乳房看起來圓圓的 | 乳房看起來被拉扯的樣子 |
乳頭皮膚完整、乳頭不痛 | 乳頭破皮、乳頭酸痛（有明顯壓痕） |
Suckling含乳房 | |
嘴巴張大 | 嘴巴張不夠大，嘴巴蹶起 |
下唇外翻 | 下唇內翻 |
舌頭繞著乳房 | 看不到舌頭 |
兩頰圓鼓 | 兩頰凹入 |
新生兒嘴巴上方乳暈較多 | 新生兒嘴巴下方之乳暈較多 |
慢慢的深吸奶一陣子後間隔有休息 | 只有快速地吸奶 |
可看到或聽到吞嚥 | 可聽到啪咑聲 |
Time spent suckling含奶的時間 | |
新生兒自己鬆開乳房，吸_______分鐘 | 母親將新生兒抱離開乳房 |
※如有哺乳困難，應有追蹤處理並記錄。
完善孕產婦母乳哺育全程照護標準作業
產後指導記錄單--產婦母乳哺育出院準備服務指引
診斷：__________________ 入院日：______________ 出院日：_______________
項目 | 護理指導 | 指導/ 評值日期時間 | |||||||
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嬰兒餵食方式 E-純母乳M-混合哺餵F-配方奶 | |||||||||
母乳哺育指導 | 1.認識新生兒特質 | ||||||||
2.親子同室的意義與注意事項（安全與感控） | |||||||||
3.餵奶時機指導-依嬰兒需求餵食 | |||||||||
4.餵奶姿勢（坐/躺姿）指導與協助 | |||||||||
5.如何含乳指導與協助 | |||||||||
6.觀察嬰兒吃到奶水的表徵 | |||||||||
7.指導嬰兒吃到足夠奶水的表徵 | |||||||||
8. 脹奶的處理 | |||||||||
9. 六個月純母乳的重要 | |||||||||
10. 用手擠奶的方法及時機 | |||||||||
11. 使用奶瓶/奶嘴的影響 | |||||||||
12. 其他 | |||||||||
持續哺乳指導 | 1.維持泌乳的方法 | ||||||||
2.持續餵奶計畫 | |||||||||
3.職場哺乳的指導 | |||||||||
4.母乳支持團體介紹 | |||||||||
5.母乳電訪追蹤說明 | |||||||||
6.本院母乳諮詢專線 | |||||||||
7.其他 | |||||||||
飲食與用藥 | 1. 均衡飲食 | ||||||||
2.哺乳的飲食禁忌 | |||||||||
3.適當的水份攝取量 | |||||||||
4.哺乳用藥指導 | |||||||||
護理人員簽名 | |||||||||
備註：1.指導/評值對象「新入院或轉入者之孕產婦」，指導/評值時間「入院~ 出院」，採不定期指導/評值。
2. 指導/評值結果呈現方式：a.完整b.部份瞭解c.需重新指導未/不需指導項目“—”或“NA”；若因特殊原因（如:語言障礙、無家屬、教育程度低等）以致影響評值結果，請註明之。
完善孕產婦母乳哺育全程照護標準作業
產後指導記錄單--親子同室紀錄表
新生兒出生時間： ________________________
開始 親 日期/時間 | 護 日期/時間 | 結束 親子同室 | 暫停原因 | 護士簽名 | |||
母親 因素 | 嬰兒 因素 | 醫療 需求 | 環境 因素 | ||||
暫停原因
母親因素：1.太累2.傷口痛3.血壓高4.產後出血5.其他
嬰兒因素：1.照光2.胎便吸入3.體溫低4.血糖低5母親感染需觀察. 6.產程過長需觀察7.其他
醫療需求：1.洗澡2.檢查3.打預防針4. 其他
環境因素：1.旁邊沒人2.嬰兒哭鬧嚴重3.擔心影響其他人4.訪客太多5.其他
完善孕產婦母乳哺育全程照護標準作業
產後指導記錄單--母乳哺育追蹤單
產婦基本資料：
1.出院後是否願意接受母乳哺餵電話訪查？（1）□願意（2）□不願意
2. 坐月子地點：
3. 聯絡電話（1）手機 （2）家裡 （3）公司 .
方便聯絡時段：上午： 點至 點；下午： 點至 點
4. 工作狀況：（1）□全職（工作地方是否有時間擠母乳：□是□否）
（2）□兼職（3）□無
5. 哺餵母乳期間計畫：（1）□嬰兒要吃多久就多久（2）□一年以上（3）□半年以上
（4）□坐月子期間（5）□其它.
6. 家屬對哺乳的態度：（1）□贊成哺餵母乳 （2）□不贊成哺餵母乳
（3）□贊成哺餵配方奶＋母乳（4）□都可以 （5）□其它.
7.生產日期： 年 月 日
8. 此次生產方式：（1）□自然生產 （2）□真空吸引生產 （3）□剖腹生產
9. 此次住院哺餵情形：（1）□純母乳哺餵 （2）□混合哺餵 （3）□配方奶哺餵
10. 住院時之24小時親子同室：（1）□有 （2）□無，原因
11. 出院日期： 年 月 日
12. 電訪追蹤記錄
護理人員簽名：.
日期 | 撥接情況 | 純母乳 | 混合 | 配方奶 | 中斷原因 | 後續處理 | 衛教項目 | 電訪者 |
撥接情況：1.無人接聽2.產婦不在3.空號4.其他
中斷原因：1.太累2.脹奶不適3.奶量不足4.嬰兒疾病5.母嬰分離6.母親疾病7.家人反對8.上班不便9.其他（註明原因）
後續處理：1.加強衛教2.轉介母乳諮詢門診3.轉介支持團體
衛教項目：1.無問題2.手擠乳方式3.哺餵姿勢4.乳房問題（乳頭疼痛、破皮、龜裂）5.維持泌乳的方法
6.母乳保存方法7.脹奶處理方法8.職場哺餵處理方式9.瞭解支持團體支持的方法
10.新生兒臍帶護理指導11.新生兒預防注射時間指導12.其他（註明原因）