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服務項目及內容
已執行日期
/
時間及說明
未執行理由
簽名
一、基本身體照顧：（請用紅筆圈選適用病人的措施）
向原照護團隊及家屬教導與示範之照護，原照護團隊每日須執
行之常規項目如下：
1. 身體清潔：洗頭、洗澡、會陰沖洗、導尿管護理、口腔護理
2. 舒適護理（並向家屬示範）
：翻身、擺位、移位、抱病人上下
床及輪椅，按摩、皮膚護理、被動運動、穿脫衣服、冷熱敷
3. 身體治療（並向家屬示範）：灌食、抽痰、超音波 0.45%生理
食鹽水蒸氣吸入、換尿布、排痰
4. 惡性腫瘤潰瘍/壓瘡等傷口處理: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
5.
其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
二、身體檢查及評估：（請簡要記錄異常發現）
1.
頭、頸部檢查及評估，發現：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2. 胸腔、肺檢查及評估，發現：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
3. 腹部檢查及評估，發現：
4. 背部檢查及評估，發現：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
5. 四肢檢查及評估，發現：＿＿＿＿＿＿＿
6. 會陰部檢查及評估，發現：＿＿＿＿＿
7. 意識狀態評估，發現：
8.
其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
三、症狀評估及療護方法、藥物指導：（請簡要記錄評估、
指導與療護內容，依需求進一步使用相關表單）
1.
疼痛：＿
□初步與□持續疼痛評估表
2. 吞嚥困難：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
3. 食慾障礙：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
4. 口臭/口乾/口腔潰瘍： ＿
5. 頭暈：＿ ＿＿
6. 上腔靜脈壓迫症候群：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
7. 體溫障礙/發燒：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
8. 打嗝：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
9. 噁心/嘔吐：＿ ＿
10. 呼吸困難：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
11. 咳嗽：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
12. 便祕/腹瀉：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
13. 腹脹/腹水/腸阻塞：
14. 裏急後重（tanasmus pain）： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
15. 大小便失禁：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
16. 尿滯留：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
17. 水腫/脫水：＿
18. 淋巴水腫：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
19. 皮膚癢：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
20. 失眠/睡眠障礙：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
21. 意識混淆/譫妄：
22. 倦怠：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
23. 瀕死症狀：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
24. 出血：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
25. 電解質不平衡：
26. 脊髓神經壓迫：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
姓名: 性別：
出生： 年 月 日
床號：
病歷號：
附件六
(
必要表格
)
安寧共同照護服務內容及紀錄
27.
焦慮/憂鬱/麻木不仁：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
28. 憤怒：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
29.
其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
四、心理療護：(若需詳細描述，請填寫「安寧療護心理社會
需要評估及照顧記錄單」
)
1.
心理需要之評估與處理：如：疾病認知與適應困難、情緒困
擾、自殺意圖、預期性哀傷、死亡議題等
2. 傾聽及陪伴病人，使病人感覺被瞭解，被接受
3. 協助病人與家屬之互動與溝通
4. 瞭解病人與家屬的餘生期待，醫療抉擇，並協助完成之
5. 協助處理未了心願
6. 協助安排後事
7. 引導病人作「鬆弛治療」、「想像治療」、「遊戲治療」、「芳香
治療」、「藝術治療」等
8. DNR 的簽署
9.
其他：＿
五、靈性療護：(若需詳細描述，請填寫「安寧療護靈性需要
評估及輔導記錄單」
)
1.
引導病人作「緬懷治療」及「意義治療」：引導對生命意義與
價值的肯定
2. 協助病人與家人親友的四道人生：道謝、道歉、道愛、道別
3. 天、人、物、我、關係的修復與連結
4. 宗教諮商：對死後的世界不畏懼、信仰的加深、存在性孤獨
與隔絕感的緩解、宗教儀式的實行
5.
其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
六、病人社會層面及家屬的療護：(若需詳細描述，請填
寫「安寧療護心理社會需要評估及照顧記錄單」
)
1.
經濟問題評估及轉介
2.家中其他需要照顧者（如小孩、老人）之安排及轉介
3.
協助家屬與醫院、學校（若病人為學生）、工作場所（若病人
仍在工作）之間的聯繫及協調
4.家屬身體症狀與情緒問題的評估及諮商
5.家屬與病人之間、家屬與家屬之間意見不同與溝通出現問題
之協調
6.家屬各種問題之回答
7.傾聽及陪伴家屬，使其感到被瞭解，被接受
8.協助原團隊與家屬召開家庭會議
9.高危險傷慟家屬之評估及傷慟輔導轉介
10. 其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
七、瀕死症狀評估、死亡準備及遺體護理：（請同時填寫
安寧療護善終準備記錄單）
1.
向原照護團隊及家屬教導與示範「瀕死症狀評估」與「遺體
護理」
2.死亡準備及家屬喪葬事宜之諮商
3.
其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
八、共照與原照護團隊的共同合作與討論
1.
醫療方針的倫理思辨：如：管路置入、營養與水分、藥物與
檢查之取捨、末期鎮定藥物的種類與劑量等
2. 後續照護轉介：出院準備、轉安寧病房、轉安寧居家等
3.
其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
備註：本表為必填表單，請簡要具體記錄本次訪視之評估及照護內容，若有進一步之問題評估，請依
附件六-1 至六-4 表單詳細描述與紀錄，另前述表單皆可連續使用。