國立中央大學創新教學計畫補助申請表
(申請者應檢具計畫書與填具申請表，於每年教務處公告期間提出申請)
一、申請人基本資料
身份証號碼 | 申請日期：年月日 | |||||||||||||
中文姓名 | 系所單位 | 職稱 | ||||||||||||
E_MAIL | ||||||||||||||
聯絡電話 | 傳真號碼 | |||||||||||||
二、申請計晝相關資料
計畫名稱 | 中文 | ||
英文 | |||
執行期限 | 第一年期程 | 自 民國 年 月 日 起至民國 年 月 日止。 | |
第二年期程 | 自 民國 年 月 日 起至民國 年 月 日止。 | ||
計 晝 類 別 | □人文學科類□社會科學類□自然科學類□應用科學類□其他 | ||
創新屬性主題 | □現有課程新教材設計研發□新開課程教材設計研發
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課程基本資料(必填) | 屬性：□大學部必修□大學部選修□研究所 □新開課程 □現有課程 課號( ) | ||
本計畫內容是否同時向其它單位提出申請補助 □是■否 | 若是請填 校內: □研發處□教務處 □其它 校外: □國科會□教育部 □其它 | ||
三、申請補助經費（每一計晝之補助金額上限以新台幣二年共參拾萬元為原則）請分年編列
第一年 | 第二年 | |
人 事 費 | ||
業 務 費 | ||
設 備 費 | ||
合 計 |
註：計畫繳交方式-請將書面正本送至教務處教學發展中心，並附電子檔E-mail至：lee57928＠cc.ncu.edu.tw。
若有疑問請洽分機57133。
計晝申請人簽章：系所主管簽章：院長(中心)簽章：
四、申請人三年內曾參與校內外之教學與研究計畫
姓名 | 計畫名稱 | 計畫內擔任工作 | 起迄年月 | 補助機構 |
五、人事費：
1.〔類別/級別欄〕請依兼任（含博士生、碩士生、大專學生、講師及助教）等填寫。
2.一年期以上之計畫，請分年列述。
3.專兼任助理之最長任期隨計畫結束而終止。
4.專任助理工作酬勞不得超過本校助理標準，兼任助理工作酬勞不得超過國科會規定。
類別/級別 | 姓名 | 工作月數 | 月支酬金 | 小計 | 在本研究計畫內擔任之具體工作 性質、項目及範圍 |
六、業務費用：
1.凡與本計畫之執行直接有關之費用如消耗性器材及藥品費、電腦使用費、問卷調查費、郵電費、國內差旅費、印刷費、資料檢索費均可填入本表內。
2.說明欄請就該項目之規格、用途等相關資料詳細填寫，以利審查。
項目名稱 | 說明 | 單位 | 數量 | 單價 | 小計 | 備註 (請分年編列) |
臺幣（元） | 臺幣（元） | |||||
(第一年) | ||||||
(第二年) | ||||||
共計 |
七、設備費(以不超過總經費20%為上限)
項目名稱 | 說明 | 單位 | 數量 | 單價 | 小計 | 備註 (請分年編列) |
臺幣（元） | 臺幣（元） | |||||
(第一年) | ||||||
(第二年) | ||||||
共計 |
八、計畫內容：(以五頁為限)
（一）計畫之背景及目的。請詳述本計畫之動機、目的。
（二）執行方法、進行步驟及執行進度。請分年列述。
（三）預期完成之工作項目及成果。請分年列述：1.預期效益。2.預期之成果與貢獻