國立臺灣藝術大學
系所名稱： 場所名稱： 檢查日期： 年 月 日
項次 | 檢查 項目 | 檢 查 項 目 (檢附設備結構圖) | 檢查方法 | 檢查結果 | 評估危害風險 (嚴重性及可能性分析) | |||
一 | □空氣 | 存放場所 | 無損壞因素（無潮溼、日曬、高溫（40℃以上）、揮發性及油類物品)。 | 檢點 | ||||
取用迅速、安全。 | 操作 | |||||||
保護皮箱 | 箱內無潮溼，箱扣、鉸鏈良好，箱外表整潔 | 檢點 | ||||||
□氧氣 | 背負具 | 背帶、金屬裝架完好。 | 操作 | |||||
空氣瓶 | 無擦撞痕、變形、銹蝕。 | 檢點 | ||||||
壓力正常(壓力表指示在綠色標示區內) | ||||||||
調節組件 | 主閥開關正常、不漏氣。 | 檢點 | ||||||
調整器機能正常，氣密性良好。 | 測試 | |||||||
旁通閥及警報器正常。 | ||||||||
可撓性導管 | 無銹蝕、變形、破洞、漏氣，快速接頭接合性良好。 | 檢點 | ||||||
面罩 | 氣密性良好、鬆緊帶無斷裂。 | 操作 | ||||||
吸氣管、呼氣閥機能正常、護蓋良好。 | ||||||||
二 | 防毒面具 | 存放場所 | 無損壞因素（無潮溼、日曬、高溫（40℃以上、揮發性及油類物品)。 | 檢點 | 依檢查及風險評估結果採取改善措施並定期檢討合宜性 | |||
取用迅速、安全。 | 操作 | |||||||
面罩 | 氣密性良好、鬆緊帶無斷裂。 | 檢點 | ||||||
玻璃視窗清析透明。 | ||||||||
濾毒罐 | 藥效無逾期，罐口螺套密合性良好。 | 測試 | ||||||
可撓性導管 | 無銹蝕、變形、破洞、漏氣，快速接頭接合性良好。 | 檢點 | ||||||
三 | 口罩 | 1.保持乾淨無髒污 | 檢點 | |||||
2.完整無破損 | ||||||||
說明: 一.依「職業安全衛生管理辦法」及「職業安全衛生設施規則」規定辦理，每月檢查一次,記錄保存三年。 二.檢查結果欄:應包括發現危害、分析危害因素 三.評估危害風險欄請區分嚴重性及可能性分析X為嚴重性危害; Δ 可能性危害; ˇ為無危害;─為無此項目。 | ||||||||
檢查人員： 場所負責人： 單位主管：