情障三項測驗評量工具紀錄表（小二練習用）

測驗

資料

情

緒

或

行

為

測

驗

資

料

問題行為篩選量表施測者：施測日期：年月

第一部份

(ADHD)

教師版

切截分

家長版

切截分

第二部份

（功能受損）

教師版

切截分

家長版

切截分

ADD

6

6

HI

6

6

總分

7

7

第三部分

（ODD）

教師版

切截分

家長版

切截分

第四部份

（CD）

教師版

切截分

家長版

切截分

4

4

3

3

學 生 行 為 評 量 表 施測者：施測日期：年月

第一部份

行為量尺

教師版

家長版

第二部分

疾患量尺

教師版

家長版

原始分數

百分等級

原始分數

百分等級

原始分數

百分等級

原始分數

百分等級

過動衝動

自 閉 症

攻擊破壞

焦慮疾患

違規問題

憂鬱疾患

憂鬱退縮

精神疾病

焦慮問題

填表說明：

1.評量所得原始分數，依性別及年段查對適當常模，得出對應之百分等級。

2.查對常模時，若原始分數可對應連續幾個百分等級，

則以最低的百分等級為主。

人際適應

學業適應

測驗

資料

情

緒

或

行

為

測

驗

資

料

問題行為篩選量表施測者：施測日期：年月

第一部份

(ADHD)

教師版

切截分

家長版

切截分

第二部份

（功能受損）

教師版

切截分

家長版

切截分

ADD

6

6

HI

6

6

總分

7

7

第三部分

（ODD）

教師版

切截分

家長版

切截分

第四部份

（CD）

教師版

切截分

家長版

切截分

4

4

3

3

學 生 行 為 評 量 表 施測者：施測日期：年月

第一部份

行為量尺

教師版

家長版

第二部分

疾患量尺

教師版

家長版

原始分數

百分等級

原始分數

百分等級

原始分數

百分等級

原始分數

百分等級

過動衝動

自 閉 症

攻擊破壞

焦慮疾患

違規問題

憂鬱疾患

憂鬱退縮

精神疾病

焦慮問題

填表說明：

1.評量所得原始分數，依性別及年段查對適當常模，得出對應之百分等級。

2.查對常模時，若原始分數可對應連續幾個百分等級，

則以最低的百分等級為主。

人際適應

學業適應