新竹市（單位名稱）志願服務計畫表參考範例
（本表共二頁，第一頁）
編 號 | （免填） | 負責人 | 單位 電話 | 成立時間 | |||||||||
單位立案宗旨 | |||||||||||||
計畫目的 | □無 □進度表 □其他 | ||||||||||||
志願服務隊名 | 隊長 | 電話 | |||||||||||
執行內容 | 服務項目（依服務對象或服務類別填寫） | 服務範圍 | |||||||||||
一 、 服 務 對 象 及 內 容 | □學習輔導： | ||||||||||||
□圖書館： | |||||||||||||
□說故書： | |||||||||||||
□交通導護： | |||||||||||||
□體育服務： | |||||||||||||
□午餐服務： | |||||||||||||
□校園維護： | |||||||||||||
□春暉專案： | |||||||||||||
□其他服務(請詳填)： | |||||||||||||
二、 召募 對象 | （含對象條件、召募方式、人數） | □現無志工 □現有志工 （ ）人 | |||||||||||
三 、 有 關 經 費 概 算 | 項目 | 預算金額 | 經費來源 | ||||||||||
意外事故保險 | |||||||||||||
誤餐費 | |||||||||||||
交通費 | |||||||||||||
訓練費用 | |||||||||||||
聯誼（獎勵）費 | |||||||||||||
其他 | |||||||||||||
合計 | |||||||||||||
四 、 服 務 管 理 | ＊志工督導（運用單位督導人員）： | ||||||||||||
□ 志工大會：每 舉開一次，一年共 次 | 1、志工督導係行政管理及協調人員非志工隊長。 2、服務紀錄為志工服務時填寫之紀錄表格。 | ||||||||||||
□ 幹部會議：每 舉開一次，一年共 次 | |||||||||||||
□ 服務登記：每 登錄一次，一年共 次 | |||||||||||||
□ 服務工作紀錄： | |||||||||||||
五 、 服 務 知 能 | □ 基礎訓練： 次，共 小時 | ※ 訓基礎訓練課程請依「志願服務法」第九條規定時數及安排課程。 | |||||||||||
□ 特殊訓練： 次，共 小時 | |||||||||||||
□ 實習： 小時 | |||||||||||||
□ 講座、研習： 次，共 小時 | |||||||||||||
六 、 獎 勵 聯 誼 | □ 獎勵（表揚）：每 舉開一次，一年共 次 | ※ 以自行辦理為主 | |||||||||||
□ 定期聯誼：每 舉開一次，一年共 次 | |||||||||||||
□ 其他： | |||||||||||||
七 、 考 核 | □ 無 □ 有（附件 ） ： □不定期 □定期（每 一次） | ※ 以自行辦理為主 | |||||||||||
本計畫經 會議通過後執行，並函報縣政府主管機關備案。 | |||||||||||||
本志工隊是否願意加入祥和計畫：□ 願意 □不願意 | |||||||||||||
※ 請檢附資料：□ 立案證書影本 □ 隊員名冊（尚未召募者免附） □ 幹部名冊 □ 管理辦法 □ 組織分工表 □ 其他（ ） | |||||||||||||
填 報 人： 運用單位主管： （本表共二頁，第二頁）聯絡電話：
傳真電話：
電子信箱： 填報日期： 年 月 日
新竹市志願服務隊幹部名冊
機構名稱：
隊名：
申請日期： 年 月 日
職 稱 | 姓 名 | 性別 | 身分證字號 | 出生年月日 | 電話 |
隊 長 | |||||
副隊長 | |||||
組訓組組長 | |||||
輔導組組長 | |||||
行政組組長 | |||||
新竹市志願服務隊隊員名冊
機構名稱：
隊名：
申請日期： 年 月 日
序號 | 姓 名 | 性別 | 身分證字號 | 出生年月日 | 備 註 |