建
佑醫院-人事組
特 99.05修正版 合約書編號：
Combin，茲為特約醫療服務相關事宜，經雙方協議同意各項條件訂定如下：
合作目的
甲方為落實對受雇員工之健康照顧，特與乙方建立醫療合作關係，乙方同意提供適當之醫療優惠服務。
合約期間
有限期間自民國102年 月 日起至民國104年 月 日止，共計貳年；合約期滿經雙方同意續約時，得以換文方式展延之。
優惠對象
甲方所聘之員工及眷屬（以配偶及直系血親一等親為限）。
優惠方法
掛號費：門診五折（不含急診）。
病房費：乙方所訂之病房差額之九折優待（不含自費藥品、耗材、衛材費）。
甲方需要各項費用證明時，乙方將提供住院醫療費用明細表，住院診斷證明書等（不含甲種診斷證明書及特殊用途證明）證明書免費（限一份）。
甲方之優待對象需要居家護理服務時，乙方得派遣護理人員至優待對象之家中提供居家護理服務（按健保規定收費）。
甲方有緊急狀況時，得電告乙方，乙方需立即派遣救護車前往甲方處理及救援，並以第一優先給予救護；如有緊急情況演練時，乙方得應甲方要求給予必要支援（收費金額依乙方規定辦理）。
甲方如有需要可協請乙方派遣醫師前往甲方舉辦醫療講座或看診（收費金額依乙方規定辦理），另甲方員工至乙方參加自費健康檢查活動可享優惠（詳細優惠內容請洽體檢中心）。
甲乙雙方可協議聯合舉辦廠內、外一切公益活動或聯合義診以造福鄉民。
乙方可免費提供醫訊給特約醫療合作機構（份數由乙方決定）。
收費方式
甲方之優惠對象前來乙方就醫時，所有醫療費用應依乙方規定繳納。
六、其他規定
（1）甲方員工前往乙方診療時，甲方員工憑員工識別證(眷屬掛號需憑員工識別證及身份證或戶口名簿等相關證明)，辦理掛號，施予門診或住院治療。如係急診而未及攜帶識別證時，乙方得要求就診者先支付優惠項目費用，並於三日內補驗識別證，無誤後始可退費。
（2）識別證之使用以合約之有效限期為準。
（3）甲方員工至乙方就醫（住院）時應遵守乙方各項規定。
七、本合約成立後，若有一方未履行合約時，他方始得聲明終止合約。
八、本合約壹式貳份，雙方各執壹份為憑，如有未盡事宜，雙方得隨時協議修改之。
立約人：
甲方：
代表人：
地址：
連絡電話：
乙方：建佑醫院
代表人：許義郎
地址：高雄市林園區東林西路360號
連絡電話：07-6437901#930
承辦人：潘眉秀
中 華 民 國 102 年 月 日
第