行 102.06修訂版
姓 名 | 身份證字號 | 案 件 分 類 | 流水號 | ||||||||
就 醫 科 別 | 原申報類別 | □ 送核 □ 補報 | 原 申 報 日 期 | 年 月 日 | |||||||
年 度 | 月 份 | 頁 數 |
第一聯
醫療院所存查
傷 病 名 稱 | 申 復 | 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局署 填 列 | |||||||||
醫令序 | 內 容 | 數 量 | 金 額 | 理 由 | 審 核 意 見 | 補付數量 | 單 價 | 補付金額 | |||
小計 | 人 | 元 | 元 | ||||||||
總計 | 人 | 元 | 元 | ||||||||
醫 院 代 號 | 地 址 | ||
醫 院 名 稱 | 電 話 | ||
填 表 日 期 | 年 月 日 | 經 辦 人 | 印 |
上表所列保險對象住院診療費用，前經貴局署核減在案，茲檢附申復清單一份即請惠予複核。
行政院衛生署衛生福利部中央健康保險局署
醫院負責醫師 印
年 月 日
行 98.12102.06.更新修訂版 (網底為本次修正部份)
姓 名 | 身份證字號 | 案 件 分 類 | 流水號 | ||||||||
就 醫 科 別 | 原申報類別 | □ 送核 □ 補報 | 原 申 報 日 期 | 年 月 日 | |||||||
年 度 | 月 份 | 頁 數 |
第二聯
行政院衛生署衛生福利部中央健康保險局署存查
傷 病 名 稱 | 申 復 | 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局署 填 列 | |||||||||
醫令序 | 內 容 | 數 量 | 金 額 | 理 由 | 審 核 意 見 | 補付數量 | 單 價 | 補付金額 | |||
小計 | 人 | 元 | 元 | ||||||||
總計 | 人 | 元 | 元 | ||||||||
醫 院 代 號 | 地 址 | ||
醫 院 名 稱 | 電 話 | ||
填 表 日 期 | 年 月 日 | 經 辦 人 | 印 |
核定 | 複核 | 初核 | 審查委員 |
上表所列保險對象住院診療費用，前經貴局署核減在案，茲檢附申復清單一份即請惠予複核。
行政院衛生署衛生福利部中央健康保險局署
醫院負責醫師 印
年 月 日
102.06修訂版
行政院衛生署中央全民健康保險局特約醫事服務機構醫療給付住院診療醫療費用點數申復清單
姓 名 | 身份證字號 | 案 件 分 類 | 流水號 | ||||||||
就 醫 科 別 | 原申報類別 | □ 送核 □ 補報 | 原 申 報 日 期 | 年 月 日 | |||||||
年 度 | 月 份 | 頁 數 |
上表所列保險對象住院診療費用，前經貴局署核減在案，茲檢附申復清單一份即請惠予複核。
衛生福利部行政院衛生署中央健康保險局署 醫院負責醫師
印 年
月 日 第三聯
代付款清單
傷 病 名 稱 | 申 復 | 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局署 填 列 | |||||||||
醫令序 | 內 容 | 數 量 | 金 額 | 理 由 | 審 核 意 見 | 補付數量 | 單 價 | 補付金額 | |||
小計 | 人 | 元 | 元 | ||||||||
總計 | 人 | 元 | 元 | ||||||||
醫 院 代 號 | 地 址 | ||
醫 院 名 稱 | 電 話 | ||
填 表 日 期 | 年 月 日 | 經 辦 人 | 印 |