個 案 姓 名 | 性 別 | □男 □女 | |
出生年月日 | 年 月 日 | 出 生 | 省 縣 |
班 級 | 身分證字號 | ||
家長或監護人 | 職 業 | ||
聯 絡 住 址 | 電 話 | ||
輔 導 者 | 接 案 日 期 | ||
一、個案源起： □輔導處安排 □家長主動求援 □學生主動求助 □其他 二、問題行為概述： 三、個案背景 1.家庭結構 □祖 父 □祖 母 □父 親 □母 親 □伯 父 □叔 父 □嬸 嬸 □外祖父 □外祖母 □舅 舅 □舅 媽 □阿 姨 □姨 丈 □姑 姑 □兄（ ）人 □姐（ ）人 □弟（ ）人 □妹（ ）人 2.家庭背景 □原住民 □單親 （□父殁□母殁□離婚□分居） □繼親 □隔代教養 □外配 3.學校生活 (1)學習態度良好 □是 □否 (2)認真完成並按時繳交作業 □是 □否 (3)謹守團體規範 □是 □否 (4)參加 團隊 (5)擔任 幹部 (6)其他 4.身心特質： □發育正常 □體格壯碩 □身材瘦弱 □情緒穩定 □憂愁善感 □易怒 □挫折容忍度低 □其他 5.其他： (1)眉清目秀 □是 □否 (2)口齒伶俐 □是 □否 (3)神清氣朗 □是 □否 (4)思緒暢達 □是 □否 (5) □是 □否 (6)特殊才能 四、分析與診斷： （一）行為原因分析與診斷結果 1.父母管教方式 ----- □過於嚴厲 □過度放任 □管教標準不一 □其他 2.隔代教養 --------- □缺乏父母關愛 □ (外)祖父母無力管教 □ (外)祖父母過於溺愛 □ (外)祖父母年老 □其他 3.學校因素 --------- □師生互動不佳 □同儕關係不良 □新轉學 □其他 4.環境因素 --------- □居家環境品質欠佳（□噪音 □垃圾 □空污） □住家週遭不良誘因多（□網咖 □電玩店） □其他 5.個人因素 --------- □學習欠專注 □學習障礙 □情緒障礙 □衛生習慣不佳 □過動或自閉(領有殘障手冊) □感覺統合失調 □適應力欠佳 □依賴成性 □其他 （二）其他因素 五、輔導策略： □晤談 □家庭訪問 □行為改變技術 □遊戲治療 □藝術治療 □音樂治療 □掌控焦慮訓練 □同儕互動治療 □感覺統合治療 □轉介至醫療單位 □加強親職教育 □閱讀治療 □角色扮演 □訂定自我管理方案 □使用代幣 □社會技巧訓練 □寫悔過書 □課業指導 □督促作業 □其他 六、特殊記錄（其他特殊狀況或表現） | |||
輔 導 經 過 | |||
日期 | 時間 | 方式 | 輔 導 紀 要（可複選） |
／ ／ （第○次） | □1.晤談 □2.電話 □3.家訪 □4.其他 （ ） | 一、實施方式： □定期晤談 □臨時約談 □家長主動邀約 □學生自動來談 二、學生問題行為： □偷竊 □說謊 □師生衝突 □暴力行為 □逃學逃家 □破壞公物 □吵鬧 □口吃 □情緒不穩 □精神不振 □消極畏縮 □不寫作業 □作弊 □賭博 □沉迷電玩 □交友感情 □親子問題 □人際關係 □拒學 □吸煙 □濫用藥物 □網路成癮 □上課不專心 □缺乏學習動機 □學習態度不佳 □疑似精神官能症 □其他 三、輔導方式： □澄清式問答 □角色扮演 □行為改變 □鬆弛訓練 □口頭嘉勉 □言詞訓誡 □訂定自我管理方案 □社會技巧訓練 □使用代幣 □寫省思手札 □課業指導 □督促作業 □其他 四、學生反應： □積極配合 □願自我努力 □情緒緩和 □態度消極 □其他 五、後續處理：
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本 次 輔 導 過 程 記 載 欄 | |||
七、輔導結果 學生經認輔後，其問題行為 □已改善 □改善中 □未改善 請說明： | ||||
八、檢討與建議 | ||||
□ 個案之問題行為已改善，故建議予以「結案」。 | ||||
□ 個案需持續關注，並予以適切地鼓勵，以導引其正向發展。 | ||||
□ 積極溝通，並提供家長適當的親職資訊，以增進其親子互動關係。 | ||||
□ 個案之個性依賴，亟需家長與師長給予鼓勵與支持。 | ||||
□ 個案的可塑性強，但積極度不足，尚需適當關切，提升其優勢智能。 | ||||
□ 持續充實自我的輔導知能，以利日後協助其他個案更有效地學習與成長。 | ||||
□ 其他建議：， | ||||
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認輔教師 | 導師 | 輔導教師 | 輔導主任 | 校長 |