個案輔導紀錄摘要暨評估報告表

校名

校安通報序號

學生姓名

性別

□ 男□女

出生日期

年月日 歲

班級

年班

同住家人

□生父□生母

(婚姻狀況：□已婚□離婚□喪偶□未婚□同居□分居□不詳□其他____）

□祖父母□外祖父母□手足(含：兄___人、弟___人、姊___人、妹___人)

□父/母同居人□繼父母□其他親戚( )□其他親戚小孩( )

□無□不詳□其他( )

輔導人力

• 轉介社會局 □ 轉介學諮中心

• 校內輔導人員 □ 其他：

個案問題

描述

輔導起迄時間/時數或次數

輔導紀錄內容摘要

【表格不敷使用，請自行增列】

輔 導 成 效 評 估 報 告

現況評估：

評估結果

□ 結案，由導師持續關懷 □ 延長本案輔導期程 □其他