臺南市學生自傷自殺個案輔導評估報告表

校名

校安通報

日期序號

（必填）

學生姓名

性別

□ 男□女

出生日期

年月日 歲

班級

年班

同住家人

□生父□生母

(婚姻狀況：□已婚□離婚□喪偶□未婚□同居□分居□不詳□其他____）

□祖父母□外祖父母□手足(含：兄___人、弟___人、姊___人、妹___人)

□父/母同居人□繼父母□其他親戚( )□其他親戚小孩( )

□無□不詳□其他( )

個案問題

簡要描述

目前投入之資源或協助單位

• 社會局 □ 衛生局 □ 通報衛生局，未開案

• 學生輔導諮商中心 □ 就醫　 □ 其他：

本案之輔導人力

• 社會局社工 　　□ 學生輔導諮商中心：

• 校內輔導人員： 　　 □ 其他：

輔導起迄時間/時數或次數

本案處理之重要大事紀

【表格不敷使用，請自行增列】

輔導成效評估說明（個案輔導紀錄留校備查）

現況評估：

評估結果

□結案，由導師持續關懷 □延長本案輔導期程 □其他_________