學校校園霸凌個案輔導結案紀錄表 | |||||||
姓名 | 性別 | 年級 | 紀錄時間 | ||||
聯絡電話 | 住址 | ||||||
關係人 | □霸凌者 □受凌者 □旁觀者 | ||||||
家 庭 背 景 基 本 資 料 | 家庭狀況：□一般□原住民□外配子女□低收入戶□經濟困難□高風險家庭□其他 家庭結構：□雙親□單親□隔代教養□失親□繼親□重組□其他 親子關係：□和諧□衝突□疏離□其他 | ||||||
其他 偏差行為 | □無□鬥毆□偷竊□出入不正當場所□加入幫派□參加陣頭□網路沉迷□交友複雜□抽菸 □其他 | ||||||
案情 摘述 | |||||||
輔導紀錄 | 主席： 開會時間： 開會地點： 決議(簡述校內分工、校外資源及輔導作為)： | ||||||
輔導過程 紀 要 | (簡述輔導過程) | ||||||
結案會議 紀 錄 | 主席： 開會時間： 開會地點： 決議： (1) (2) (3) (4)本案經輔導後，該生行為及生活已正常，同意解除列管。 | ||||||
校安通報編號：
註：1.凡發生暴力霸凌事件時，即應填註本表「組成輔導小組(含輔導教師、家長、學務人員、社工人員或校外會、少年隊代表)加強輔導」，對加害學生訂定輔導計畫與期程(以3個月為1個輔導期)外，另亦應對受凌學生與旁觀者，施以適時輔導作為。
2.編號說明：A(表霸凌者)、B(表受凌者)、C(表旁觀者)，序號自行編輯(如第1案霸凌以A001表述)