大專青年海外實習申請表

申請

專長別

姓名

(中文)

性別

照

片

(英文)

身分證字號

生日(民國)

年月日

生日(西元)

年月日

學校名稱

兵役

□已役□免役

科系名稱

婚姻狀況

□未婚□已婚

在校身分

□大學生□碩士生□博士生

目前學歷□大學____年級□碩士_____年級

通訊地址

戶籍地址

電話

(O)

(H)

(M)

電子郵件

學歷

學校名稱/系所

起迄日期

畢/肄業

最高學歷

^{校　　　　　　　　　　　　　　　系}

民國年月日～

民國年月日

□畢□肄

次高學歷

民國年月日～

民國年月日

□畢□肄

其他工作/實習經歷

機構名稱

職稱

工作內容

起迄日期

服務年資

民國年月日～

民國年月日

民國年月日～

民國年月日

民國年月日～

民國年月日

曾受過訓練之特殊技能或專長

證照

語言能力

英語

□優□佳□普□未學習

西語

□優□佳□普□未學習

語言測驗成績

法語

□優□佳□普□未學習

自傳（請填寫約500 字,內容需包含家庭背景.相關工作經驗.相關學習及實習經驗.擔任領導者或團隊工作經驗及未來展望）

實習計畫（請填寫約500字,內容需包含申請動機、實習內容、實習目的、預期效益；若申請多個計畫，則請逐一寫出申請各計畫之動機、目的及預期效益）

推薦人（一）(請至少填寫一位,建議為最高學歷之教師)

姓名

電話

服務單位

職銜

推薦人（二）

姓名

電話

服務單位

職銜

志願序

實習駐團名稱

實習計畫名稱

專長別

姓名

身高(公分)

體重(公斤)

下面各欄內請由實習學生親自以「√」表示告知

是

否

1.最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？

2.過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療? (亦可提供檢查報告代替回答)

3.過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？

(1)酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。(2)食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎。(3)肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。(4)慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。(5)痛風、高血脂症。(6)青光眼、白內障。

4.過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上?

5.過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？

(1)高血壓症(指收縮壓140mmHG 舒張壓90mmHG 以上)、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。(2)腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙(外表無法明顯判斷者)、巴金森氏症、精神病。(3)肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。(4)肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常(GPT、GOT 值檢驗有異常情形者)。(5)腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊胞。(6)視網膜剝離或出血、視神經病變。(7)癌症(惡性腫瘤)。(8)血友病、白血病、貧血(再生不良性貧血、地中海型貧血)、紫斑症。(9)糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下。(10)紅斑性狼瘡、膠原症。(11)愛滋病或愛滋病帶原。

6.目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害

7.女性實習學生回答：

(1)過去一年內是否曾因患有乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位、陰道異常出血而接受醫師治療、診療或用藥？(2)是否已確知懷孕？如是，已經幾週？

8.(1)現在是否仍患有上述1-7 項所列疾病?

(2)現在是否仍患有下列疾病：

(A)飛蚊症、中耳炎、內耳炎、乳突炎、外耳炎、坐骨神經痛、脊椎彎曲、脊椎骨脫出症、骨折、蜂窩組織炎、史帝芬－強生症候群、骨質疏鬆症、肌無力、進行性肌萎縮、運動神經原疾病、硬皮症、股骨頭壞死、椎間板脫出、關節脫臼、骨膜炎、骨髓炎、關節炎。(B)腎上腺機能亢進或低下、染色體異常、良性腫瘤、良惡性不明腫瘤、原位癌、抹片異常、膿瘍、息肉、結節、痛風、酒精或藥物濫用成癮。(C)結核病、腦膜炎、梅毒、腦炎、水腦症。(D)智能障礙、神經炎、神經痛、腦性麻痺、多發性硬化症、舞蹈症、癡呆症、精神官能症、憂鬱症。(E)肺水腫、肺炎、胸膜炎、鼻中隔彎曲、鼻竇炎、慢性鼻炎、氣胸、慢性阻塞性肺部疾病、肺沉著症、肺積膿、肋膜積水。(F)心絞痛、動脈瘤、心臟瓣膜疾病、動靜脈栓塞及血栓症、食道靜脈曲張、血液凝固缺陷、紅血球過多症、貧血、高血壓症(指收縮壓140mmHG 舒張壓90mmHG 以上)。(G)肝腫大、消化性潰瘍或出血、慢性胃炎、肝膽結石、腸阻塞。(H)腎炎、腎水腫、泌尿系統結石、血尿、膀胱炎、尿道炎、輸卵管炎、卵巢炎、骨盆腹膜炎、前列腺肥大或發炎、子宮頸糜爛、子宮脫出。

9.(1)過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?

(A)高血壓症(指收縮壓140mm 舒張壓90mm 以上)、狹心症、心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤(B)腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、癲癇、智能障礙(外表無法明顯判斷者)、精神病、巴金森氏症(C)癌症(惡性腫瘤)、肝硬化、尿毒、血友病(D)糖尿病(E)酒精或藥物濫用成癮、眩暈症(F)視網膜出血或剝離、視神經病變。

(2)目前身體機能是否有下列障害：

(A)失明。(B)是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥，且一目視力經矯正後，最佳矯正視力在萬國視力表0.3以下。(C)聾。(D)是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療、診療或用藥，且單耳聽力喪失程度在50 分貝(dB)以上。(E)啞。(F)咀嚼、吞嚥或言語機能障害。(G)四肢(含手指、足趾)缺損或畸形。

※實習學生之健康情形若有上列1-9 項所述的情況，請詳填：●病名（外傷者，含受傷部位）、●就診醫院、●大約就診期間、●診療過程（門診或住院）、●有無手術、●治療結果及目前狀況

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簽名：