新北市私立醒吾高中自主學習申請表（彈性學習時間）

申請學生資料

班級

座號

姓名（請親自簽名）

自主學習主題

□自我閱讀 □專題探究 □藝文創作 □其他：

自主學習實施地點

□教室 □圖書館 □自主學習空間 □實習處大辦公室

□專業教室(需有指導老師)

自主學習初步規劃

週次

實施內容與進度

1

與教師、同儕討論自主學習規劃，完成本學期實施內容與進度。

19-21

完成自主學習成果紀錄表撰寫並參與自主學習成果發表。

學習目標

所需協助

成果發表

□靜態作品展(請提供作業或成品讓老師檢核)

□動態發表(如:配合班會或其他課堂、場合做分享,請提供影片或照片讓老師檢核)

□撰寫閱讀心得寫作/小論文參加比賽(請提供心得或小論文讓老師檢核)

□其他方式:____________________________(請自行填寫)

申請受理情形（此部分，申請同學免填）

受理日期

編號

領域召集人/科主任

建議之指導教師