授課教師/ 單位
課程代號	（本欄由教務處填寫）
總時數		學分數

臺北市數位實驗高級中等學校
學生個別需求課程申請表（範例）

一、申請者＆課程建置資料

學期

課程名稱(中文/英文)

姓名

學號

家長（或法定代理人）簽名

111-2

走出戶外-台北大縱走

Outdoor Activity : Taipei Grand Trail

二、自我評估與課程設計

（一）評估
在上這堂課之前，請盤點你自己已有的知識、能力、需求、興趣，哪些能夠幫助你在本門個別需求課程中有更多收穫？哪些可能會是你需要克服的挑戰？本部分希望協助你更好地設計自己的學習。
項目		請在本欄描述對自己的認識		請在本欄提出具體證據敘述（例如你曾經上過什麼課、拿過什麼證書、生活中有什麼表現、......）
先備知識與技能		已擁有（可無基礎）基本水域救生能力爬山的體力還不錯		←擁有水協救生員證 ←有爬玉山的經驗（兩天一夜）
		缺乏登山知識的系統概念（例如不知道怎樣爬山才算是安全、要帶哪些東西爬山看起來才是高手）		←上次看hahow登山課（「擁抱山的知識：給登山者的十堂必修課」）的課程介紹，發現好像有很多細節是我不知道。例如登山裝備的選擇、登山糧食規劃等。
學習上的優劣勢		優勢擅長身體活動		←學校攀岩活動時我是爬最快的
		劣勢注意力不太能夠集中沒有恆毅力完成一件事		←完成一份作業我要花非常多時間 ←上學期有很多非同步任務都沒有完成；上次立訂要減重的目標，但半年就失敗了（還變胖）
興趣/專長（選填）		攀爬		←每個月會去抱石一次
在這門課，你最想要達成的目標為何？本部分期待你能夠「以終為始」，時時清楚自己要前往何方。
為什麼需要/想要這門課		想要透過持續的爬山，來面對自己沒有辦法好好完成一件事的狀態。身體活動、爬山是我有能力做也喜歡做的事情，又有一定挑戰性（要以更多技巧、爬更多厲害的山）想更加認識如何安全的爬山，未來希望也能做規劃，挑戰不同難度。目前自己爬山只是隨便爬爬，上次去玉山也沒有帶登山包，覺得很辛苦
學習目標（O）		說明請描述這門課想達成的目標，請扣緊你的需要/想要。學會使用等高線地形圖的判讀，在山中能找到適合紮營與撤退的點。能夠持續養成登山的習慣，並擁有挑戰百岳的能力。知道登山的各項知識。
如何確核有達成目標（KR）		說明請說明哪些「具體表現」可以證明你有達成目標。參加登山嚮導培訓，取得登山嚮導資格。每兩週固定爬一次臺北郊山。規劃一次百岳攀爬行程，並在學期結束後執行。
給自己設定的檢核點與檢核目標		日期	學期內預計檢核自己的方式（請寫具體可被檢核的內容）
		10/30	取得登山嚮導資格
		11/30	臺北郊山登山紀錄表第一次檢核
		1/10	完成假期百岳攀爬企劃書
		1/12	臺北郊山登山紀錄表第二次檢核
（二）設計
自己的學習地圖（請簡要說明2-300字，或用可以被人理解的圖像呈現）本部分期待你能夠將自己的學習做個統整、連結，並嘗試規劃未來。
說明請擇選以下細項書寫自己的學習地圖（至少選擇2項）自己之前有做過哪些自主學習、個別需求課程？那些課程和這門課的關係是什麼？自己未來打算做哪些自主學習，或預計申請怎麼樣的個別需求課程？那些學習會在什麼時候發生？與這門課的關係是什麼？有哪些選修課程的學習經驗跟這門課有關？關係是什麼？目前申請的這門課在你的高中三年中將扮演什麼樣的角色？目前申請的這門課在你自己的生涯規劃中扮演什麼樣的角色？其他：
我喜歡戶外運動，先前有和朋友一起爬過玉山（兩天一夜）。最近發現自己希望未來過的生活是可以讓自己一直從事自己喜歡的事情，而在青發處的職涯講座上，我聽到了攀樹師這個職業，發現原來「興趣」和「職涯」是可以結合在一起的。我希望我能夠累積更多關於登山的知識，讓我試試看如果面對更多挑戰性，我是否能夠持續下去？也想知道這條路適不適合我。
個別需求課程設計（審查通過後，依成績評量辦法授予學分）
課程簡介	說明請簡要說明這門課會發生哪些學習。運用Hahow影片認識登山基本知識，並完成登山筆記。參加10月中的登山嚮導培訓，取得登山嚮導資格。每兩週爬一次臺北郊山，並使用影片技巧、網路資訊進行訓練，訓練後做訓練日誌。查詢資料、完成單攻雪山的合理規劃。
學分數（18小時/1學分）	採計1學分採計2學分採計3學分採計4學分
成績評量辦法（本部分佔個別需求課程最終成績80%）	說明請依學習態度30%，學習內容70%的比例規劃，評量方式須呼應學習目標。學習態度（30%）定期完成電子週曆回報課程進度（15%）固定每兩週爬一次臺北郊山，並留下照片紀錄（15%）學習內容（70%）取得登山嚮導資格（10%） Hahow課程檢核（10%）登山知識筆記（25%）具有可行性的百岳攀登計畫書（25%）
檢附資料	□個別需求課程申請自主檢核表 □授課教師學經歷暨同意書/線上課程註冊證明 □其他證明資料：

課程週次規劃（須呼應課程目標進行規劃）
次數	單元主題	具體內容	上課日期	課程時數	執行方式
一					同步/非同步/實體
二
三
四
五
六
七
八
九
十
十一
十二
十三
十四
十五
十六
十七
十八

個別需求課程申請
自主檢核表

請在送審之前自我檢核以下項目是否皆有達成。教務處將依照下列項目進行評核，決定申請之個別需求課程是否得以通過初審。

一、申請者＆課程建置資料

□ 基本資料已填妥，且家長已簽名。

□ 課程名稱符合學校需求（中文與英文皆是）。

□ 詳細填寫指導教師學經歷、以及完成指導教師同意書簽名

自我評估與課程設計

評估

我評估的內容（先備知識與技能、學習上的優劣勢、興趣/專長）都可以連結到我所申請的個需課程──或許和我為什麼申請這門個需有關、或許和我的個需課程設計有關。並且，我的書寫能夠讓閱讀者看到中間的關聯性。
我有書寫「具體證據」來支撐我對自己的評估。我所設定的「學習目標」能夠回應我對這門個需課程的「需求／想要」。
我「確核（自己）有達成目標」的方式能夠扣緊我的學習目標。
我有安排具體可被檢核的項目與時間點。

（二）設計

□我所書寫的學習地圖能夠連結過去或未來，為我所申請的這門個需課程進行定位。（換言之，這門課程不是孤立存在的，我有認真想過它和我的關聯後，才審慎申請這門課）

□這門課的「成績評量辦法」有確實呼應我的「學習目標」。

□我的「課程週次規劃」有根據「學習目標」進行安排。

□我的「課程週次規劃」能夠看出來我每週具體的進步是什麼。

臺北市數位實驗高級中學個別需求課程
指導老師同意書

一、授課/指導老師基本資料

任教課程
授課教師姓名
授課教師學經歷（學歷、教學經歷、專業經歷、比賽經歷等）
授課教師聯絡方式（電子郵件或聯絡電話）

二、授課教師同意書

本人___(授課教師姓名)___同意指導學生___(學生姓名)___（學號：____________）

並將定期檢核學生的學習情況，按照數位實中教務處所規定之日程，依據本門個別需求課程設定之成績評量辦法給予其成績。

學生（簽名）：　　　　　　　

授課教師（簽名）：　　　　　　　

日期　年　月　日