南投縣五育高中學生輔導資料紀錄表

科別：

上 學 期

下 學 期

入

學

時

相

片

年級

班

號

導 師

班

號

導 師

姓名：

性別：

一

二

初填：年月日

三

一、本 人 概 況

1.身分證統一編號

2.出 生

出生地

省 縣

市 市

生日

民國 年 月 日

3.血 型

□1.A□2.B□3.O□4.AB□5.其他

4.家 庭 住 址

一年級

電話

二年級

三年級

5.畢 業 國 中

民國 年畢業於 縣(市) 國中

6.生 理 狀 況

□1.無 □2.近視 □3.其他視覺障礙 □4.肢體障礙 □5.其他

7.曾患特殊疾病

□1.無 □2.腦炎 □3.癲癇 □4.心臟病 □5.小兒麻痺 □6.氣喘 □7.過敏 □8.肺結核 □9.其他

二、家 庭 狀 況

8.父母教育程度

父： □□□□□□□□□

1.不識字 2.識字(未就學) 3.小學 4.國中 5.高中(職) 6.專科 7.大學 8.碩士 9.博士

母： □□□□□□□□□

9.家 長

稱謂

姓名

出生年次

存歿

服務單位

職稱

手機

備註

父

年

□存□歿

母

年

□存□歿

10.監 護 人

姓名性別關係通訊處電話

11.兄 弟 姐 妹

(按出生序填寫)

我排行第

稱謂

姓名

出生年次

畢(肄)業學校

備註

稱謂

姓名

出生年次

畢(肄)業學校

備註

年

年

年

年

年

年

12.父 母 關 係

1.同住 2.分住 3.分居 4.離婚 5.父去世 6.母去世 7.其他

高一

高二

高三

13.家 庭 氣 氛

1.很和諧 2.和諧 3.普通 4.不和諧 5.很不和諧

高一

高二

高三

14.父母管教方式

1.民主式 2.權威式 3.放任式 4.其他

高一

高二

高三

15.居 住 環 境

1.住宅區 2.商業區 3.混合區 4.軍眷區 5.農漁村 6.工礦區 7.山地

高一

高二

高三

16.住 宿 狀 況

1.家裡(學區內) 2.家裡(學區外) 3.寄居家裡 4.其他

高一

高二

高三

17.家庭經濟狀況

1.富裕 2.小康 3.普通 4.清寒 5.貧困

高一

高二

高三

18.每星期零用錢(大約)

高一

元

高二

元

高三

元

1.足夠 2.剛好 3.不夠

高一

高二

高三

父母是否為外籍配偶（請勾選並填上國籍）

□父母皆否 □父：國 □母：國

父母是否為大陸配偶（請勾選並填上省份）

□父母皆否 □父：省 □母：省

父母是否為原住民（請勾選並填上族名）

□父母皆否 □父：□山地□平地族 □母：□山地□平地族

是否為低收入戶（有證明者請打勾）

□否 □是

是否為隔代教養（請勾選）

□否 □是（請續答）教養人：□祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母

是否為單 (寄) 親家庭（請勾選）

□否 □是（請續答） □單親 □寄親

親子年齡是否差距45歲以上（請勾選填上）

□否 □是（請續答）與父母年齡差距： □與父相差歲 □與母相差歲

隔代教養單 (寄) 親家庭與同住者的關係

□父 □母 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □親戚 □其他

單（寄）親或隔代教養原因

□母亡 □父亡 □父母雙亡 □父母分居 □父母離婚 □父母工作忙 □其他：

寄親住所

□親友家，請寫地址 □教養機構，請寫名稱

三、學習狀況

19.最喜歡的科目(最多3項)

高一

高二

高三

20.最感困難的科(最多3項)

高一

高二

高三

21.參加校內社團及擔

任班級幹部(含小老師)

高一

上

高二

上

高二

上

高一

下

高二

下

高二

下

22.特殊才能(最多3項)

1.球類 2.田徑 3.游泳 4.國術 5.美術 6.樂器7.歌唱 8.工藝 9.家事 10.演說 11.寫作 12.舞蹈 13.戲劇 14.書法 15.珠算 16.領導 17中打 18.其他

高一

高二

高三

22.興趣嗜好(最多3項)

1.電視電影 2.閱讀 3.登山 4.露營 5.旅行郊遊 6.划船游泳 7.釣魚 8.打電腦 9.樂器 10.唱歌 11.聽音樂 12.舞蹈 13.繪畫 14.集郵 15.打球 16.逛街 17.下棋 18.養寵物 19.園藝

高一

高二

高三

四、自 傳 ( 年 月 填寫)

1.家中最了解我的人是： 因為：

2.常指導我做功課的人是：

3.

2.

3.我在家中最怕的人是： 因為：

4.我覺得我的優點：

4.

5.我覺得我的缺點：

5.

6.我最要好的朋友是： 他是怎樣的人？(請描述)

7.我最喜歡的老師是： 他是怎樣的人？(請描述)

8.老師或同學常說我是：

9.過去我擔任過班上的職務有：

10.我在國中時得過的獎有：

11.我對自己過去最滿意的是：

我對自己過去最不滿的是：

12.我最喜歡的事是： 因為：

我最不喜歡的事是： 因為：

13.我排遣休閒時間的方法是：

14.我最難忘的一件事是：

五、自我認識

年級

1.我的個性(如：溫和)

2.我的優點

.

3.我需要改進的地方

填寫日期

高一

年月

高二

年月

高三

年月

六、我的心聲

年級

我目前遇到最大的困難是

我目前最需要的協助是

高一

高二

高三

七、畢業後計畫(高三填寫)

1.升學意願

□1.大學 □2.四技二專 □3.警察/軍事學校 □4.進修部 □5.不升學 □6.其他

2.就業意願

(升學者免填)

□1.自行就業 □2.需輔導就業 □3.參加職訓 □4.其他

職業種類：1.2.3.就業地區：1.2.3.

職訓種類：□1.電機電工 □2.家庭水電 □3.資訊工程 □4.機械加工 □5.汽車修護

□6.美容美髮 □7.糕餅烘培 □8.餐飲管理 □9.其他

受訓地區：□1.北區 □2.中區 □3.南區 □4.東區 □5.其他

科別：

上 學 期

下 學 期

畢 業 時 相 片

年級

班

號

導 師

班

號

導 師

姓名：

一

二

性別：

三

一、心 理 測 驗 記 錄

測驗名稱

日期

結 果 與 分 析

學習態度測驗

項目

方法

計畫

習慣

環境

慾望

過程

準備考試

考試

技巧

總分

百分等級

賴氏人格測驗

活動

G

領導

A

社會外向

S

思考外向

T

安閒

R

客觀

O

協調

G

攻擊

Ag

抑鬱

D

變異

C

自卑

I

神經質

N

虛偽

L

系 統 值

人格類型

A

B

C

D

E

我喜歡做的事

社會科學

文書

內勤

醫療

服務

農林

魚牧

客戶

服務

藝文工作

數理科學

營建工程

教育服務

法律

服務

交通運輸

市場行銷

行政管理

精修物件

機械

操作

二、異動情形

時間

類別

記 事

時間

類別

記 事

三、成 績 考 查 記 錄 與 導 師 評 語

一上

一下

二上

二下

三上

三下

科別：

上 學 期

下 學 期

入 學 時 相 片

年級

班

號

導 師

班

號

導 師

姓名：

一

二

性別：

三

一年級

二年級

三年級

生 活 適 應

(1) 生活習慣

1.整潔 3.勤勞 5.節儉 7.作息有規律

2.髒亂 4.懶惰 6.浪費 8.作息無規律 9.其他

(2) 人際關係

1.和氣 3.合群 5.活潑 7.信賴他人

2.好爭吵 4.自我中心 6.冷漠 8.多疑善忌妒

(3)外向性行為

1.領導力強 3.健談 5.慷慨 7.熱心公務

2.欺負同伴 4.常講粗話 6.好遊蕩 8.愛唱反調

(4)內向性行為

1.謹慎 3.文靜 5.自信 7.情緒穩定

2.畏縮 4.過分沉默 6.過分依賴 8.多愁善感

(5) 學習行為

1.專心 3.積極努力 5.有恆心 7.深思好問

2.分心 4.被動馬虎 6.半途而廢 8.偏愛或偏惡某些功課

(6) 不良習慣

1.無 3.口吃 5.吮拇指咬指甲 7.吸煙

2.愛發怪聲 4.作弄他人 6.沉迷不良書刊 8.吸毒

(7) 焦慮症狀 (由適度焦慮引起)

1.無 3.表情緊張 5.發抖 7.胸痛

2.坐立不安 4.不停玩弄東西 6.肚子痛 8.頭痛

輔導重點

1.了解學生所處社區之生活作息及其與家人之相處情形。

2.了解學生放學後之作息內容與交友範圍。

3.學生在生活、學業或職業等方面的適應情形。

4.了解家人對學生之期望與平日督導情形。

5.特殊優良表現及軼事等。

6.其他特殊事件之有效處理(如學生無故曠課、缺席、獎懲輔導情形)。

重 要 輔 導 記 錄

年

級

日 期

對象

輔 導 內 容 要 點

導師簽

名

輔導

處

年

月

日

備註

1.對象包括家長或是學生。

2.本表由導師填寫，每學期結束時交回由輔導處保管，學生畢業時隨同A、B表轉移。

3.本表使用三年，請妥善運用與記錄。

學 號

姓 名

性 別

重 要 輔 導 記 錄

年

級

日 期

對象

輔 導 內 容 要 點

導師簽

名

輔導

處

年

月

日

備註

1.對象包括家長或是學生。

2.本表由導師填寫，每學期結束時交回由輔導處保管，學生畢業時隨同A、B表轉移。

3.本表使用三年，請妥善運用與記錄。