仁愛國小3-5年級學生輔導紀錄檢查表

請依現況，回答下列問題

單選，請填數字

父母關係

1.同住　2.分住　3.分居　4.離婚　5.其他

家庭氣氛

1.很和諧 2.和諧 3.普通 4.不和諧 5.很不和諧

父母管教方式

1.民主式 2.權威式 3.放任式 4.其他

父

母

居住環境

1.住宅區　2.商業區　3.混合(住、商、工)區　4.軍眷區　

5.農村6.漁村　7.工0礦區　8.山地　9.其他

本人住宿

1.住在家裡(學區內) 2.住在家裡(學區外) 3.寄居親友家裡

經濟狀況

1.富裕 2.小康 3.普通 4.清寒 5.貧困

請依現況，勾選下列問題(可複選v)

最喜愛科目
(三年級以上)

最困難科目
(三年級以上)

1.國語文2.鄉土語言3.英語4.健康與體育5.數學

6.生活課程7.社會8.藝術與人文9.自然與生活科技

10.綜合活動11.電腦12.無

特殊才能
(三年級以上)

1.無2.球類3.田徑4.游泳5.武術6.美術7.歌唱

8.樂器演奏9.工藝10.家事11.演說12.寫作13.舞蹈

14.戲劇15.書法16.珠算17.領導

興趣
(三年級以上)

1.電影電視2.閱讀3.登山4.露營5.旅行郊遊6.划船游泳

7.釣魚8.美術9.樂器演奏10.歌唱11.舞蹈12.繪畫13.集郵14.打球15.編織16.下棋17.養小動物