112.12月版-半年教育實習用表A
國立臺灣師範大學教育實習申請書
（本校實習與地方輔導組留存）
※請以正楷確實填寫每項欄位 | 申請日期 | 民國 年 月 日 | |||||||||||||
實習學校全銜 | *請勿填寫簡稱 | 實習 | ____學年度 | □第一學期（8月-翌年1月） □第二學期（2月~當年7月） | |||||||||||
申請人姓名 | 學號 | ||||||||||||||
畢業/就讀系所 *請填最高學歷 | 教師資格 考試 | □通過 □未通過 | 通過年度 _____年(附證明) 預計報考 _____年 | ||||||||||||
畢業/就讀年度 | 民國 年 月(請填6月/2月) | 階段別 | □應屆生 □非應屆(請加填聲明書) □研究生(碩/博士) (請加填聲明書) | ||||||||||||
已取得師資職前教育證明書 | □是(附完整證明書影本1份) □否 | 通訊電話(手機) | |||||||||||||
研究生是否帶論文/休學實習 | □是(請加填聲明書) □否 □未確定，實習前補送 | *請填常用信箱 | |||||||||||||
課程 | 實習科別、領域、專長別，填列如下：(擇一勾選) | 填寫說明 | |||||||||||||
實習階段類群 | 實習科別 | ||||||||||||||
| □ 中等學校- 108課程綱要 | 中等學校 _____________領域____________專長 | ※可任教國、高中職者(共同學科) | ||||||||||||
____________ 群 ____________ 群 ____________專長 | (職業群科) | ||||||||||||||
| □ 九年一貫國中、高中並列 ※可任教國、高中/職者 | 高中 科 及 ________________________ 領域 ________________________ 專長 |
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□ 國民中學學習領域 ※僅國中 | ________________________ 領域 ________________________ 主修專長 | ||||||||||||||
□ 高級中等學校(共同學科)※僅高中/職 | 高中 科 | ||||||||||||||
□ 中等學校(含職業群科) | 科 群 科 | 非上列舊制實習階段類群者適用 | |||||||||||||
特教 | □ 特殊教育 | 是否修習108課綱 □是 □否 | □身心障礙組 □資賦優異組 | ||||||||||||
幼教 | □ 幼兒園 | ||||||||||||||
切 結 書 茲切結以貴校為本人之教育實習機構(學校)，並不再尋求其他機構之實習同意。 立書人 (簽章) | |||||||||||||||
茲同意輔導申請人 至本機構(學校)教育實習 | 畢業所 審查實習資格 | 指導系所同意指導 (=者，於核章即可) | 師資培育學院 實習與地方輔導組 | ||||||||||||
教務主任/教保組長 | 助教 | 助教 | 承辦人 | ||||||||||||
校長/園長/幼兒園主任 | 主任 | 主任 | 組長 | ||||||||||||
自我檢核聲明書 （本校實習與地方輔導組留存） 本人為 □ ______年（學系甄選）師培生、□ ______年（教程考試）教程生、□ 其他：________) (★請擇一師資生身分填寫)，現已確實檢核學分符合參加教育實習課程應修畢之普通課程、專門課程及教育專業課程學分與學期規定，並確實檢核繳交文件及資料如實無誤；若審查後，不符實習資格(例：未依限報名/未通過教師資格考試)，本人同意依規定辦理撤銷／終止實習，絕無異議。 立書人 (簽章)
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學分自我檢核表 | |||||||||||||||
■教育專業課程版本公文核定時間及修習學分數(必填)： 教育部函文備查日期 _______年_______月_______日 (已修______學分、修習中______學分、尚缺______學分) ■任教專門課程版本公文核定時間及修習學分數(必填)： 教育部函文備查日期 _______年_______月_______日 (已修______學分、修習中______學分、尚缺______學分) □不含寒暑休，至少四個學期均有修習教育專業課程： （已修______學期、尚缺______學期） □實習前須完成教育專業課程之「實地學習」54小時【修習103年版教育專業課程者必填，取得108年後師資生請填「X」】： （已修______小時、尚缺______小時） |
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本案繳交文件自我檢核表 | |||||||||||||||
應屆畢業生 (含研究生) | 非應屆畢業 | 非應屆畢業且 現就讀研究所 | 非本校師培且 現本校研究生 | ||||||||||||
A.本校教育實習申請書 | ■(必繳) | ■(必繳) | -■(必繳) | ■(必繳) | |||||||||||
B-1本校非應屆畢業生教育實習聲明書 | - | ■(必繳) | - | - | |||||||||||
B-2本校非應屆畢業生 +現就讀研究所教育實習聲明書 | - | - | ■(必繳) | - | |||||||||||
C.非修畢本校教育專業課程專門課程學生參加教育實習聲明書 | - | - | - | ■(必繳) | |||||||||||
D.本校教育實習申請書(本校進推專班) | - | - | - | - | |||||||||||
本校教育實習作業系統「列印」之同意書 | ■(必繳) | ■(必繳) | ■(必繳) | ■(必繳) | |||||||||||
E-1.撰寫論文或休學期間教育實習聲明書 | □ | □ | ■(必繳) | ■(必繳) | |||||||||||
E-2.研究所論文指導教授同意書 | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
E-3.更改教育實習指導系所申請書 | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
E-4.教育實習生加簽教育實習機構報告書 | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
其他驗證文件(教檢及格證明、修畢師資職前教育證明書、畢業證書、休學文件…等) | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
國立臺灣師範大學教育實習申請書
（教育實習機構留存）
※請以正楷確實填寫每項欄位 | 申請日期 | 民國 年 月 日 | |||||||||||||
實習學校全銜 | *請勿填寫簡稱 | 實習 | _____學年度 | □第一學期（8月-翌年1月） □第二學期（2月~當年7月） | |||||||||||
申請人姓名 | 學號 | ||||||||||||||
(預計)畢業系所 *請填最高學歷 | 教師 檢定 | □通過 □未通過 | 通過年度 _____年(附證明) 預計報考 _____年 | ||||||||||||
(預計)畢業年度 | 民國 年 月(請填6月或2月) | 階段別 | □應屆畢業生 □非應屆生 □研究生(碩/博士) | ||||||||||||
已取得師資職前教育證明書 | □是(附完整證明書影本1份) □否 | 通訊電話(手機) | |||||||||||||
研究生是否帶論文/休學實習 | □是(請加填聲明書) □否 □未確定，實習前補送 | *請填常用信箱 | |||||||||||||
課程 | 實習科別、領域、專長別，填列如下：(請擇一勾選) | 填寫說明 | |||||||||||||
實習階段類群 | 實習科別 | ||||||||||||||
新制 | □ 中等學校教育-108課程綱要 | 中等學校 ____________ 領域 ___________專長 | ※可任教國、高中職者 (共同學科) | ||||||||||||
____________ 領域 ___________專長 ____________ 群 ____________專長 | (職業群科) | ||||||||||||||
舊制 | □ 九年一貫國中、高中並列 ※可任教國、高中/職者 | 高中 科 及 ________________________ 領域 ________________________ 專長 |
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□ 國民中學學習領域 ※僅國中 | ________________________ 領域 ________________________ 主修專長 | ||||||||||||||
□ 高級中等學校(共同學科) ※僅高中/高職 | 高中 科 | ||||||||||||||
□ 中等學校(含職業群科) | 科 群 科 | 非上列實習階段類群者適用 | |||||||||||||
特教 | □ 特殊教育 | 是否修習108課綱 □是 □否 | □身心障礙組 □資賦優異組 | ||||||||||||
幼教 | □ 幼兒園 | ||||||||||||||
切 結 書 茲切結以貴校為本人之教育實習機構(學校)，並不再尋求其他機構之實習同意。 立書人 (簽章) | |||||||||||||||
茲同意輔導申請人至本機構(學校)教育實習本校實習 | |||||||||||||||
教務主任/教保組長 | 校長/園長/幼兒園主任 | ||||||||||||||
國立臺灣師範大學教育實習履歷表(參考格式)
（教育實習機構留存）
姓 名 | 性別 | 相片 （2吋） | ||||
身分證字號 | 系所 | |||||
生 日 | 年 月 日 | 血型 | ||||
通訊 | (手機) | (宅) | ||||
地址： | ||||||
E-mail： | ||||||
緊急連絡人 | 姓名: | 關係： | 電話： | |||
社團、工作等經歷 | 服 務 單 位 | 職 稱 | 起 迄 年 月 | |||
專業證照 | ||||||
專長 | ||||||
語文能力 | ||||||
自傳 | ||||||
【注意事項】
教育實習申請期限：
(一)申請第一學期(8月~翌年1月)實習者，當年3月31日前提出申請。
(二)申請第二學期(2月~當年7月)實習者，前年9月30日前提出申請。
申請前，請自行至「全國教育實習資訊平臺」→「實習機構意願調查表」查詢該年度審核通過之教育實習機構（以下簡稱實習學校），並確認為本校簽約實習學校，方可前往洽談簽約。
簽約當天，請先備妥本申請書及「個人實習履歷表」送交實習學校簽核。
本申請書一式2份，請實習機構(學校)簽核後，留存1份正本於該機構(學校)，另1份正本應攜回本校續行申請程序。
請以正楷確實填寫每項欄位，並由申請人本人親自簽章切結。
簽結書約前請慎重考慮，簽定後應確實遵守承諾，不再尋求其他實習學校。
研究所應屆畢業生，應於實習開始前繳交研究所畢業證書影本；如因故未能畢業者，應於實習開始前補繳「撰寫論文或休學期間參加教育實習聲明書」及相關文件，否則依法撤銷實習。
應屆畢業考上研究所者，應於實習開始前補繳「撰寫論文或休學期間參加教育實習聲明書」及休學證明文件，否則依法撤銷實習。
現就讀本校但非於本校修畢教育專業課程、專門課程學生，請先向原師培大學申請修畢師資職前教育證明書，並請原師培大學函知本校協助輔導；同時學生須另繳交「非修畢本校教育專業課程、專門課程學生參加教育實習申請書」，並完成本校教育實習申請程序。
因特殊原因須變更指導系所者，應經更改指導系所及畢業系所雙方同意，並另繳交「更改指導系所申請書」。
辦理教育實習單位（含本校及教育實習機構）相關人員，如涉及評量其子女之教育實習成績等行為，應依行政程序法相關規定自行迴避；如實習學校未發現，實習學生應主動告知。（未有親戚於實習學校內任職者，不須填寫）
由於各實習學校提供教育實習名額有限，學生應規劃期程，自行與屬意之實習學校教務處詢問簽定教育實習同意申請書開放時間，以免向隅。
請務必於申請截止日前，將核章完成之申請文件正本、本校教育實習作業系統「列印」同意書及相關文件繳交至師資培育學院實習與地方輔導組。(逾期不受理申請案!!!)
本校進修推廣部依法招收之專班學員，請使用「本校教育實習申請書(本校進修推廣學院專班)」填寫，勿填本申請書。