2025第十二屆崇友實業獎學金申請表填寫指南

2025第十二屆崇友實業獎學金申請表

申請人基本資料
姓名				手機			2吋彩色證件照
出生年月日	民國　　年　　月　　日			身分證字號
E-mail
通訊地址
戶籍地址	□同上
緊急連絡人	姓名：手機：				關係
身分類別 (可複選，應檢附證明文件)	□低收入戶　　□中低收入戶　　□特殊境遇家庭 □身心障礙學生　　□身心障礙人士子女　　□清寒家庭　　□其他：
家庭住宅狀況	□自有　□租賃　□社會住宅　□祖父母所有宅　□借住親友家　□其他：
學業資料
就讀學校 (請填完整名稱)				□日間部 □進修部	科系 (請填完整名稱)			□二年級□三年級□四年級
113學年下學期成績 (若為GPA分數，請換算為百分制)	學業平均成績	班排名	全班人數		班排名百分比	操行成績	是否有不及格科目?
					%		□否		□是
							是否有小過以上紀錄?
							□否		□是
若為轉系或轉學生	請註明113學年下學期當時之就讀學校及科系就讀學校：　　　　　　　　　　　科系：
是否有加入產學專班? □否□是，說明：是否領取其他企業約定實習或就業等義務性質之企業獎學金? □否□是，說明：是否領有學生志願服務紀錄冊? □否□是，服務時數：是否考取專業證照? □否□是，考取證照：是否曾申請過崇友獎學金? □第一次申請，曾入選屆數：第□七□八□九□十□十一屆

請將此頁資料同步填入線上表單

個人自傳

（請依規定標題逐項填寫，並以電腦打字輸入文字檔）

請介紹您的家庭背景，包括家庭結構及家庭成員的就學或就業狀況；如本人或家人有身心障礙或重大疾病之特殊狀況，也請一併說明。

請說明家庭的收入來源與支出情形，並描述您在經濟上所面臨的挑戰。

□ 家庭支持　□ 打工收入　□ 獎學金　□ 政府補助　□ 就學貸款

請說明：

請分享您於在學期間希望完成或嘗試的事及畢業後的職涯方向

2025第十二屆崇友實業獎學金申請書

附件資料

崇友實業獎學金同意書

同意書

本人已詳讀「崇友實業獎學金申請辦法」，願意遵守相關規定，以上所陳報資料均屬實，若重複領取其他企業約定實習就業等義務性質獎學金，將依規定自願放棄本會獎學金，如經崇友基金會查獲違反屬實，除中止獎勵外並應全額歸還獎學金，並願負相關法律責任。
本人願意配合參加「崇友實業獎學金見面會」，並同意授權財團法人崇友文教基金會拍攝、使用、改做、修飾、公開展示本人之肖像(包含照片及視訊影像)、名字、聲音…等，於見面會活動中所拍攝之作品。

　　立同意書人（需親自簽署，並附上簽名圖檔）:

中華民國年　月　日

本表單蒐集之個人資料，僅限於「崇友實業獎學金」申請使用，非經當事人同意，絕不轉做其他用途，亦不會公佈任何資訊，並遵守資料保存與安全控管辦理。
附件資料 (附件須以正本彩色掃描，依順序插入本申請表之附件欄位，滿版呈現，清晰可見為原則)
附件1.身分證正反面

附件2.學生證正反面/在學證明 (悠遊卡學生證須加蓋當學期註冊章，或請提供學校開立之在學證明)

附件3.學校成績單

應包含修課名稱、各科成績、班排名百分比及操性成績

附件4.獎懲紀錄證明書(含事由)

若無獎懲紀錄仍應附上證明，以確認無小過以上紀錄。

附件5. 三個月內之戶籍謄本（含完整記事）

附件6-1. 學生本人113年度綜合所得稅各類所得清單

請勿檢附綜合所得稅結算申報稅額試算通知書

附件6-2. 戶籍內每人113年度綜合所得稅各類所得清單

請勿檢附綜合所得稅結算申報稅額試算通知書

附件7. 低、中低收入戶或特殊境遇家庭相關證明

附件8.本人或家人身心障礙證明、診斷證明書或重大傷病證明

請逐項填寫下列附件清單並檢附對應文件

(選繳文件、此欄位若無使用請自行刪除)

附件9.其他有利審查之補充資料-師長推薦函

(選繳文件、此欄位若無使用請自行刪除)

附件10.其他有利審查之補充資料－獎狀、技能檢定證照、志願服務紀錄、外語檢定證書、各式證明

(選繳文件、此欄位若無使用請自行刪除)