東吳大學林蕙瑛系友跨領域學習獎學金申請表

申請人姓名

（簽名）

申請日期

年 月 日

學號

年級班別

在學期間申請次數

• 第一次申請

• 第二次申請

郵局帳號

局號□□□□□□-□

帳號□□□□□□-□

（撥款用，請務必填寫）

申請獎勵等級

• 雙主修獎學金一萬元
  
  

• 輔系或跨領域學程獎學金五千元

（若同時申請者，請以兩張申請表分開填寫）

修讀雙主修（輔系）學系或跨領域學程名稱

修讀期間

_____ 學年度第____學期至_____ 學年度第____學期

檢附資料

• 歷年成績單

• 所修讀之雙主修、輔系或跨領域學程之必選修科目表

承辦人初審

系主任複審

核定補助金額

（系辦公室填寫）