臺灣兒童暨家庭扶助基金會114學年度「韌世代」獎學金申請表

申請類別

□高中職、五專組 □大學組 □碩士組

申請次數

□第1次申請 □曾申請，但未獲獎 □最近一次申請並獲獎(年度學期)

一、基本資料 (所有欄位請務必填答、□內勾選V )

姓名

身分證字號

大頭照

黏貼處

性別

□男 □女

出生日期

民國 年 月 日

電話

( )

手機號碼

E-mail

戶籍地址

□□□

通訊地址

□□□

就讀學校

科系/年級

學業成績

總平均分

推薦教師

(職稱 )

家扶曾服務之個案

□是 □否

列冊低收

入戶

□是 □否

二、家庭特殊狀況(申請人視其家庭狀況於□勾選並說明，1.2.至少勾選一項，可複選)

1.家庭中主要生計責任者:

1-1□死亡，稱謂，於民國年，因歿。

1-2□罹患重傷病，稱謂，於民國年，罹患疾病。

1-3□失業，稱謂，於民國年月起，因，導致無法工作。

1-4□入獄，稱謂，於民國年月起，因，入獄服刑。

1-5□其他:(說明： 　　　　 )

2.□遭遇重大變故，致家庭生活陷於困境，求學困難。

簡述說明：

三、韌世代精神 (申請人視其狀況於□勾選ˇ並說明，1.2.至少勾選一項，可複選)

1.申請人積極參與 □公益服務 □學術技能檢定 □才藝競賽 □其他：()

2.□申請人有特殊身心狀況，但仍積極求學。

簡述說明：

申請人簽名

本人詳閱並同意韌世代獎助學金申請辦法，以上所填各項及繳交資料均屬確實 !

簽名：114年月日

繳驗資料

(請申請人檢核於□勾選V，並依序排列，以長尾夾裝訂於左上角)

審查

(以下由家扶審查、填寫)

□1.韌世代獎助學金申請表，正本一份(本表，附件一)

□2.自傳，正本一份(附件二)

□3.教師推薦函，正本一份(附件三)

□4. 113學年度第二學期成績單，正本一份

□5.近六個月內「全戶戶籍謄本」(記事勿省略)，正本一份

□6.113年度全戶綜合所得稅各類所得資料，正本一份

□7.113年度全國財產稅總歸戶財產清單，正本一份

□8.114學年度第一學期學校註冊繳費單，影本一份或校方開立之「在學證明」，正本一份

□9.家庭特殊狀況證明文件:共 張

□10.韌世代精神之佐證資料:共 張

初審

□左列1~10項資料正確

□左列1~10項資料完整

□資料缺件：(第 項)

□資格不符

覆審

□通過：經審查，基本資料符合，並且具備韌世代精神

□未通過：經審查，基本資料符合，但未具備韌世代精神

一、自傳(請概述自己成長過程、符合韌世代精神之經歷，至少500字)

申請人簽名/蓋章

日 期

114年 月 日

學生姓名

就讀學校

科系/年級

學號

教師姓名

教師職稱

學業成績

113學年度第二學期學業成績平均 分

教師推薦

推薦教師簽名/蓋章

日 期

114年 月 日

注意事項:

1.本封面請固定貼於B4大小之信封上

2.請將書面資料依申請表上的順序排列後，由上而下排列整齊，於文件左上角處固定，請勿摺疊，文件應平放裝入B4信封袋內!

3.自行填寫欲申請人戶籍所在之家扶中心地址(參照申請辦法第三頁)

3.申請期間：即日起至114年09月19日(五)止(以郵戳為憑)

掛號

貼足

掛號郵資