本校 學年度清寒優秀僑生外籍生獎學金申請表 □僑生□外籍生
姓名
出生日期
□ 未獲其他獎學金 □已獲其他獎學金（金額 元）
需檢附已下文件：□家境狀況證明
□證明身份文件
□前一學年成績單
限僑生填寫
限外籍生填寫
僑居地（國籍）
就讀院系科別系籍
學院 系（所） 年制 級 班
僑生分發日期文號
學年度（最近一學年）
學業成績
上學期
下學期
總平均
名次
操行成績
上學期
下學期
總平均
在台地址
在台電話
僑居地址
僑居地電話
填表說明：
本申請表底線部分僅限僑生填寫，外籍生不用填寫僑居地之相關資料。
學年度成績總平均得核算至小數點第二位後四捨五入。
已獲其他機關所提供之獎助學金者，請註明獲獎金額。
國立雲林科技大學清寒優秀僑外生獎助學金評分表-學生填寫(單選)
項目 | 配分 | 得分 (審查員填寫) | |
清寒積分 60分 | 1. 家庭狀況 | 父母雙亡．．．．．．．．．．．．．．□ 父或母身亡．．．．．．．．．．．．．□ 父母離異．．．．．．．．．．．．．．．□ 雙親健在．．．．．．．．．．．．．．□ | |
2. 身心障礙、重病須長期治療與否? (須附上醫院證明) | 同住家人長期重病須治療者．．．．．．．□ 同住家人有身心障礙者．．．．．．．．．□ 本人身心障礙．．．．．．．．．．．．．□ | ||
3. 家中兄弟姊妹就學人數 *本人除外(附在學證明) | 5人以上．．．．．．．．．．．．．．．□ 4人．．．．．．．．．．．．．．．．．□ 3人．．．．．．．．．．．．．．．．．□ 2人．．．．．．．．．．．．．．．．．□ 1人或有未入學弟妹者．．．．．．．．．□ | ||
4.家庭收入狀況 (須附上如免稅證明、低收入戶證明等) | 全無工作(政府機關證明)．．．．．．．．□ 1人有工作(含自營)．．．．．．．．．．□ 2人以上有工作(含自營)．．．．．．．．□ | ||
5. 檢附清寒證明 | 政府機關開立s．．．．．．．．．．．．□ 僑居地學校開立．．．．．．．．．．．□ 僑居地民間團體開立．．．．．．．．．．□ | ||
6. 學費及生活費來源 | 在台費用貸款或打工所得．．．．．．．．□ 在台費用親友協助．．．．．．．．．．．□ 在台費用父母提供．．．．．．．．．．．□ | ||
成績積分 20分 | 7. 成績總平均 | 85.1分以上．．．．．．．．．．．．．．□ 80.1-85分．．．．．．．．．．．．．．．□ 75.1-80分．．．．．．．．．．．．．．□ 70-75分．．．．．．．．．．．．．．．□ | |
小計 | |||
其他20分 | 8. 其他有利審查文件(例如:擔任幹部證明、優良表現獲獎等,都需附上相關證明) 請說明: | ||
總分合計 | |||
本人保證以下填具資料均為屬實，經查有偽造或提供不實資料屬實者，除撤銷資格及追繳已領之助學金外，往後不得再申請清寒僑生助學金。
（本人簽名） 年 月 日
經查人簽章:
主管簽章: