國立清華大學2026秋/2027春出國交換生申請表2025.08.20版
姓名 | 陳婷婷 | 學號 | 100977508 |
院/系所 | 電資院資工系 | 申請方案 (請複選) | □出國交換生獎學金(A類一般類別)，前一學年GPA3.4或班系前20%以上。 □出國交換生獎學金(B類特定國家)，前一學年GPA3.4或班系前20%以上，至多補助5個月 □劉維全校友出國交流獎學金前一學年GPA3.4或班系前20%以上，限赴美國凱斯西儲大學交流一學期或一學年。 □清寒生出國交流獎學金(前一學年GPA3.4以上)，限持有縣市政府核發之低收入戶、中低收入戶，或特殊境遇家庭學生身份。需另外填寫獎學金申請表，請洽承辦人索取。) □申請獎學金，若未獲獎學金願意自費(前一學年GPA3.2或班系前50%以上) □自費(不申請獎學金) □我要申請獎學金，未獲獎學金，不願自費，將放棄交換 |
系所初審結果 | 交換生資格推薦序______ □該生申請且符合出國獎學金資格(是打勾，否打叉) □交換生資格未通過 承辦人(蓋章)_________ (單位章)_________________ | ||
院複審結果 | 交換生資格推薦序______ □該生申請且符合出國獎學金資格(是打勾，否打叉) □交換生資格未通過 承辦人(蓋章)__________ (單位章)________________ | ||
校審核結果 | 交換生資格推薦序______ □該生申請且符合出國獎學金資格(是打勾，否打叉) □交換生資格未通過 | ||
*淺色底字為填寫範例及說明，請自行刪除，請用A4格式紙張排列並裝釘，最遲於截止日下午4點前繳交至所屬系所，不接受補件。
*無論申請自費或幾項獎學金，皆請繳交一份紙本資料。
一、個人基本資料
中文姓名 | 陳婷婷 | 英文姓名 (同護照英文姓名) | (Ting Ting Chen) | 請黏貼本人近6個月內2吋正面半身脫帽照片乙張 | ||||
身分證字號 | A123456722 | 性別 | 女 | |||||
出生年月日 | 2005年12 月4 日 | 手機 | 0911-111111 | |||||
連絡電話(住家) | 03-5715131 | 身分別 | □本國生 □陸港澳生 □外籍生□僑生 | |||||
學校E-mail | s100177508@m101.mx.nthu.edu.tw | |||||||
常用E-mail | ||||||||
聯絡地址 | （郵遞區號：30013）新竹市光復路二段101號 | |||||||
戶籍地址 | （郵遞區號：30013）新竹市OOO路OO段OO號 | |||||||
監護人姓名 | 陳oo | 關係 | 父女 | 監護人電話 | ||||
健康狀況(特殊疾病或醫療需求) | □無□有，請說明____________________________ | |||||||
申請人聲明 | 我已經閱讀「國立清華大學出國交換生甄選辦法」，且如實填寫申請表格，如有造假、不實之情形，將撤銷申請資格，並不得再提出任何全球處承辦之出國研修計畫；本人尊重校方公告通過榜單，若有任何異議進而影響他人權利及校方作業，將接受校方決議取消交換資格。本人明瞭本計畫無法保證獲得受姊妹校入學許可，若獲姊妹校入學許可，本人於交流期間願意遵守當地法律及國立清華大學之校規，大學部每學期須修習3門課程及格，研究所每學期須修習1門課程以上及格，並遵行本校甄選辦法之權利義務，若有違反者將遵照校方訂定之罰則，不得異議；本人同時知悉於國外之交通費、生活費、住宿費、醫療保險費及其他相關個人費用均由本人自行負擔。 申請人簽名_______________ | |||||||
獎學金申請聲明 (可複選) | 我欲申請獎學金，且已閱讀「國立清華大學出國交換生獎學金甄選辦法」，並如實填寫申請表格，如有造假、不實之情形，將撤銷申請資格，並不得再提出任何全球處承辦之出國獎學金；本人尊重校方公告獎學金名單，若有任何異議進而影響他人權利及校方作業，將接受校方決議取消獎學金資格。本人明瞭本計畫無法保證獲得姊妹校入學許可，若未獲得姊妹校入學許可，獎學金資格將同時取消。本人於交流期間願意遵守當地法律及國立清華大學之規，大學部每學期須修習至少3門與本科相關專業課程及格、研究所每學期須修習至少1門與本科相關研究所專業課程及格，並遵行本校甄選辦法之權利義務，若有違反者將遵照校方訂定之罰則，不得異議。 □出國交換生獎學金(本校就讀之大二以上在學學生，前一學年GPA達3.4或班系排前20%) □A一般類別 □B特定國家(新南向國家為印尼、越南、汶萊、泰國、菲律賓、馬來西亞、印度，不包含新加 坡；中南美洲國家為阿根廷、巴西、智利、哥斯大黎加、祕魯、墨西哥、厄瓜多爾；以色列、 土耳其、俄羅斯、蒙古)，至多補助5個月。 □未獲獎學金願意自費 □未獲獎學金不願意自費，將放棄交換 □自費(不申請獎學金) 申請人簽名_______________ | |||||||
導師/指導教授推薦 | 本人□推薦□不推薦學生赴海外研修。 導師/指導教授(或代理人)簽名______________ | |||||||
二、在校申請資料
學號 | 100177508 | 就讀年級 | 學士班三年級 碩士班年級 博士班年級 | |
學院及系所 | 電資院資工系 | |||
推薦人 | 姓名：服務單位:____________________ 關係□大學部導師□研究所指導教授□授課教師□其他_______________ | |||
歷年成績 | □前ㄧ學年在校學業成績:上學期GPA __4.2___上學期排名_1/49__ 下學期GPA__4.1___下學期排名2/49 (研究生免填排名) □在校學業成績於全學系歷年排名累積占前20 ％(研究生免填) (請檢附成績單正本，申請者成績平均須達GPA3.2或排名前50%方可提出申請，南大校區者請至教務處註冊組下載”等級制學業平均成績（GPA）與對應之百分數對照表”換算成績，https://registra.site.nthu.edu.tw/p/404-1211-53644.php?Lang=zh-tw，請四捨五入至小數點第二位。) | |||
語言能力 | □雅思測驗IELTS (Academic)分數___________，測驗日期___年__月 □托福網路化測驗iBT分數_______________，測驗日期___ 年____月 □日本語能力試驗JLPT分數_______________，測驗日期___ 年____月 □其他測驗名稱___________ 測驗分數________，測驗日期____年____月 □高中以上畢業於擬赴交換國家之相同語系者，得以其畢業證書做為語文能力證明。 (須符合本校語言能力標準表所列之門檻，請檢附成績單影本) | |||
申請原因及動機 | (限300字內說明) | |||
助審資料(Optional) | (請條列具體事實，如書卷獎、研究成果、社團、校外活動或其他獲獎事蹟等，限200字，並請檢附相關紙本資料) | |||
*表格如不敷使用，請自行增加
三、國外學習計畫
請列出欲研修之姊妹校(若欲申請多所學校，請自行複製貼上此表格。最多填寫10間，不須排序。)相關資訊、課程及修課計畫，供師長們參考申請學生是否有確實了解欲研修之姊妹校的相關要求。交換學校志願排序將於第二階段系統申請時開放申請學生填寫。
欲研修之姊妹校 | 國名：捷克 中文校名：捷克科技大學 □2026年秋季班一學期(9月~1月) □2027年春季班一學期(2月~6月) □2026年秋季班~2027年春季班一學年 |
欲研修學校資訊 | 研修學校交換計劃網頁: 研修學校外語語言標準及學習成績規定: (請務必查詢欲各校國際事務處交換計劃網頁，確認本身是否至少已達該校語言及學業成績標準，並請依本身專業背景查詢是否有相對應之學程或計畫可研修；若選擇課程為英語授課，須具備達B2以上之英語能力，若修課課程為當地語言之課程，如日語、德語、法語授課，則建議達日語N2(絕大多數學校)、德語B1、法語B1以上之能力，若該校無要求語言能力，請填寫清大校方所要求之語言能力及學業標準入內，因名額有限，未達清大校方規定者不得申請本計畫。) |
擬修讀開設之課程數 | 第1學期︰3門 第2學期︰3門 |
修課計畫 | (欲研修系所、科目、修課成果與目前學習和未來發展之相關性，限300字內) |
*表格如不敷使用，請自行增加
四、身分證及學生證黏貼表
申請人 姓名 | 學系 | 學號 |
身分證正反面
(請浮貼)
學生證正反面
(請浮貼)
五、歷年成績單正本(請檢附紙本)
六、語言能力證明(兩年以內有效期)(請檢附紙本)
七、助審資料附件(若有請檢附紙本)
八、推薦信(參考格式)
壹、申請人資料
申請人 姓名 | 學系 | 學號 |
貳、推薦人資料
推薦人姓名 | 聯絡 電話 | ||
服務單位 | 職稱 | ||
推薦內容 | |||
推薦人簽章：中華民國年月日 | |||
附件一、交換生語言能力標準表
外語能力證明必須於申請時提出。如申請時尚未收到正式紙本成績單，得先提供網路下載成績，後續補交正式外語能力證明影本。須繳交2023年10月1日(含)之後檢測之成績。
校內申請之外語能力證明不代表適用於選送學校之語言要求。
外語能力證明之寄發地址請填寫同學個人聯絡地址，勿直接寄送至本處。
外語能力檢定項目 | 最低分數標準 | 台灣辦理機構 |
英語 | ||
托福網路化測驗IBT | 79 (以單次總分測驗成績為依據) | 財團法人語言訓練測驗中心 |
雅思測驗IELTS (Academic) | 6.0 | 英國文化協會 |
日語 | ||
日本語能力試驗JLPT | N2 | 財團法人語言訓練測驗中心 |
法語 | ||
DELF / DALF法語鑑定文憑 | B1 | 台灣法國文化協會 |
TCF/TCF-DAP法語能力測驗 | B1 | 台灣法國文化協會 |
FLPT法語能力測驗 | 聽力、用法、字彙與閱讀總分150分，口試成績S-2 | 財團法人語言訓練測驗中心 |
德語 | ||
歌德學院德語檢定考試 | Goethe-Zertifikat B1 | 德國文化中心 |
TestDaF德語鑑定考試 | TDN 3 | 財團法人語言訓練測驗中心 |
FLPT德語能力測驗 | 聽力、用法、字彙與閱讀總分150分，口試成績S-2 | 財團法人語言訓練測驗中心 |
西語 | ||
DELE西班牙國家語言檢定考試 | B1 | 文藻外語學院西語系 歐美亞語文中心 |
FLPT西語能力測驗 | 聽力、用法、字彙與閱讀總分150分，口試成績S-2 | 財團法人語言訓練測驗中心 |
韓語 | ||
韓國語文能力測驗TOPIK | 4級 | 財團法人語言訓練測驗中心 |