高雄市中等以上學校清寒優秀學生獎學金申請書 申請日期 年 月 | ||||||||||||||||||||||
申請人 | 姓 名 | 性別 | 出生年月日 | 身分證字號 | ||||||||||||||||||
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
聯絡電話 | (住宅) (手機) | |||||||||||||||||||||
遷入本市年月 | 戶 籍 地 址 | |||||||||||||||||||||
年 月 | 高雄市 區 里 鄰 路(街) 巷 弄 號 樓之 | |||||||||||||||||||||
就讀學校 | 校 名 | |||||||||||||||||||||
科系/年級 | ||||||||||||||||||||||
家庭狀況 | 親屬稱謂 | 姓 名 | 職 別 | 存歿 | 家庭狀況概述 | (請勿空白) | ||||||||||||||||
切結 | 學生本人本學期未曾領受其他政府機關或公營企業獎助學金 | |||||||||||||||||||||
申請人 | (簽名或蓋章) | |||||||||||||||||||||
證明文件 | □戶口名簿影本 □當年度低收入或中低收入戶證明 □前一學期成績單 □獎懲紀錄 | |||||||||||||||||||||
以上各欄由申請人(學生)本人填寫，並提出相關證明文件。 以下由學校承辦人填寫並核章。 | ||||||||||||||||||||||
組 別 | 大專組 | 高中職(含專一至專三) | 本市國中 | |||||||||||||||||||
□研究所 □大學院校 □專 四 □專 五 □二 專 | □高雄市正取 □高雄市備取第順位 | □外縣市 | □高雄市正取 □高雄市備取 第順位 | |||||||||||||||||||
學業成績 (學習領域) | 分 | 由學校認定學期內功過相抵，未受警告以上懲處者 □ 符合 □ 不符合 | ||||||||||||||||||||
學校初審意見 | 審查結果：(學業成績學期平均80分以上，且功過相抵後未受警告以上處分) □ 符合 □ 不符合 審查人： (核章處) | |||||||||||||||||||||
承 辦 人 | 承辦單位主管 | 校 長 | ||||||||||||||||||||
說 明 | 1.上表各欄申請資料填寫不完備者，概不受理。 2.學業成績、獎懲紀錄由承辦人填寫並核章。 3.獎學金之發給名額，以學期總平均分數高者為優先錄取；分數相同者，以先設籍高雄市者為優先。 4.遷入本市年月，請申請人檢送戶口名簿影本或戶籍謄本(載有遷入年月者)為證。 5.學校初審意見由肄業學校填寫，並請逐一核章與彙整相關資料後，依序掃描成PDF電子檔，再寄送至本局委託承辦學校的電子郵件信箱中([email protected])；紙本自行留存，無須寄送承辦學校。 6.申請對象以日校普通班學生為主，不含進修部(進修學分班)與特殊學校學生。 | |||||||||||||||||||||