畢業/離校日：____年____月____日
保存屆滿日 ：____年____月____日
(畢業/離校日＋10年)
基隆市 幼兒園 學年度
個別化教育計畫
個別化教育計畫執行日期：開始於 年 月～結束於 年 月 | ||||||||||
計畫參與者（請簽名） | ||||||||||
職稱 | 簽名 | 職稱 | 簽名 | |||||||
行政人員 | 教 師 | 班級導師 | ||||||||
班級導師 | ||||||||||
專業人員 | 法定代理人 / | 實 際 照 顧 者 | 幼兒 | |||||||
教 師 | 特教教師 | 幼兒 | 由法定代理人/實際照顧者代簽 | |||||||
壹、能力現況、家庭狀況及需求評估
一、基本資料 (一)就讀班別與鑑定相關資料 姓名： 身分證字號： 性別： 出生：年月日 班別：(1)□普通班-(□學前不分類巡迴輔導班□學前資源班) □學前集中式特教班 (2)□全日班□半日班 (3)□混齡班□分齡班(□大班□中班□小班□幼幼班) (4)□國小適齡暫緩入學 鑑輔會鑑定特教類別： 鑑輔會文號： 重新鑑定日期(或本次鑑定有效日期)： 其他相關證明文件： □醫院之診斷證明: 開立診斷日期 □發展遲緩兒童評估綜合報告書，診斷為 下次複評/追蹤日期 □身心障礙證明:障礙等級 障礙類別 ICD診斷 □其他：（重大傷病卡或專業團隊聯合評估） 法定代理人或實際照顧者： 手機： 電話： 戶籍地址： 通訊地址： |
(二)家庭資料 1.家中成員：□父(國籍： ) □母(國籍： ) □其他家人 □手足(兄 人 歲；弟 人 歲；姊 人 歲；妹 人 歲) 2.家庭狀態：□雙親 □單親 □其他 3.經濟狀況：□良好 □小康 □普通 □其他 4.實際照顧者： 5.懷孕狀況：□無異常 □孕期異常現象 □產程緊急處理 6.出生狀況：□無異常 □早產： 週 □黃疸過高 □體重過輕 □其他 7.幼兒慣用手：□右手 □左手 □其他 8.家中主要使用語言：□國語 □閩南語 □客語 □原住民語 □其他 9.家中成員是否有其他特殊個案：□無 □有(說明： (三)幼兒健康情形
(四)幼兒喜好及嫌惡刺激： 喜好(如：喜愛的…)： 嫌惡(如：不喜歡的…)： (五)療育史 1.曾接受過醫療復健：□無 □有 □物理治療(機構/醫院： 起迄時間： ) □職能治療(機構/醫院： 起迄時間： ) □語言治療(機構/醫院： 起迄時間： ) □心理治療(機構/醫院： 起迄時間： ) □其它 (機構/醫院： 起迄時間： ) 2.曾接受學前教育?□沒有 □有，曾就讀 幼兒園/機構，起訖時間: |
二、相關評估紀錄
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三、現況能力/需求評估
領域 | 現況能力描述 |
一、粗大動作- 身體控制/平衡/協調/肌耐力/模仿 | |
二、精細動作- 手掌指抓握/雙手協調/手腕動作/工具操作 | |
三、認知- 基本概念/知覺辨別/ 記憶/推理思考/專注力 | |
四、語言溝通- 語言理解/語言表達/ 語音/語暢 | |
五、社會情緒- 人際互動/規範遵守/ 環境適應/情緒 | |
六、生活自理- 飲食/穿脫衣/如廁/ 清潔衛生/安全意識 | |
七、其他 | |
優勢能力 | |
待加強能力及需求分析 | |
貳、學年與學期教育目標與評量-（上學期）
學年目標 | |||||||||
學期目標 | 時間 | 評量方式與教學決定 | |||||||
起 | 迄 | 評量 方式 | 第一次 | 第二次 | |||||
日期 | 結果 | 日期 | 結果 | ||||||
備註 | |||||||||
【說明】
◎評量標準：依照目標內容進行觀察與評量。
◎評量方式：A紙筆、B問答、C指認、D觀察、E實作、F其他（請註明）。
◎教學決定請填代號：X調整或更改(幼兒尚未展現該能力或目標原訂標準太高需微調) 、
Δ繼續(已出現該能力但不穩定)、○通過(能力已展現且表現穩定)
貳、學年與學期教育目標執行與評量-（下學期）
學年目標 | |||||||||
學期目標 | 時間 | 評量方式與教學決定 | |||||||
起 | 迄 | 評量 方式 | 第一次 | 第二次 | |||||
日期 | 結果 | 日期 | 結果 | ||||||
備註 | |||||||||
【說明】
◎評量標準：依照目標內容進行觀察與評量。
◎評量方式：A紙筆、B問答、C指認、D觀察、E實作、F其他（請註明）。
◎教學決定請填代號：X調整或更改(幼兒尚未展現該能力或目標原訂標準太高需微調) 、
Δ繼續(已出現該能力但不穩定)、○通過(能力已展現且表現穩定)
叁、行為功能介入方案 □無需要行為介入方案（免填下表）
導師 | 特教老師 | 方案起迄日期 | 自 年 月 日至 年 月 日 | ||
學生 | 班別 | □大班 □中班 □小班 □幼幼班 | |||
一、行為問題 | ||||||||||||||||||||||||
(一)標的行為： (二)標的行為描述： 1.行為樣貌： 2.行為嚴重程度(次數/頻率/強度/持續時間/反應時間/達成度/影響程度)： 3.功能行為評量摘要表：
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(一)期待行為： (二)功能等值的替代行為： | ||||||||||||||||||||||||
三、介入目標 | ||||||||||||||||||||||||
四、介入策略 | ||||||||||||||||||||||||
前事/行為/後果處理策略 | 實際作法 | 負責人 | ||||||||||||||||||||||
前事處理策略 | ||||||||||||||||||||||||
行為教導策略 | 替代行為訓練 | |||||||||||||||||||||||
相關行為訓練 | ||||||||||||||||||||||||
後果處理策略 | 正向行為出現 | 替代行為出現 | ||||||||||||||||||||||
相關行為出現 | ||||||||||||||||||||||||
行為問題出現 | ||||||||||||||||||||||||
五、評鑑資料收集 | ||||||||||||||||||||||||
資料名稱 | 資料收集方式 | 實際作法 | 負責人 | |||||||||||||||||||||
備註 | ||||||||||||||||||||||||
六、成效評估 | ||||||||||||||||||||||||
成效檢討/建議 | □目標已達成 □持續進行 □增加相關專業/資源介入 □調整/增加策略 □其他 | |||||||||||||||||||||||
肆、特殊教育相關服務
服務項目 | 需求內容及提供方式 | 主責人員 | |||
醫療服務 | □需要 □不需要 | □ 疾病護理 □緊急狀況處理程序(請檢附處理程序表) □其他 | |||
福利服務 | 經費補助及減免 | □公立、非營利、準公共幼兒園- 配合「0-6歲國家一起養」政策，就讀之幼兒免學雜費，2-5歲身心障礙幼兒擇優補助。 □私立幼兒園-學前特教補助。 | |||
家庭支援服務 | □特教諮詢 □親職教育 □轉介相關資源協助： □社會局 □醫院 □其他 | ||||
學習輔具 | □需要 □不需要 | □視障類輔具： □點字機 □盲用電腦 □擴視機 □大字體課本 □點字課本 □放大鏡 □手杖 □其他 □聽障類輔具： □調頻助聽器(FM調頻系統) □其他 □肢多障類輔具： □手杖 □助行器 □站立架 □輪椅 □電動輪椅 □特殊課桌椅 □其他 □溝通及科技輔具： □圖卡 □溝通板 □溝通筆 □其他 □有聲書 □其他輔具 | |||
特教教師 服務 | 第一類安置 □不分類巡迴輔導班 □資源班 □集中式特教班 | □直接服務 □間接服務 服務教師： 服務頻率： | |||
第二類安置 □視障巡迴輔導 □聽障巡迴輔導 | □直接服務 □間接服務 服務教師： 服務頻率： | ||||
特教助理 員服務 | □有 □無 | 服務人員： 服務時數： 時/天 | |||
校內 專業團隊 服務 | □有 □ 無 | ||||
服務項目 | 服務人員 | 服務方式 | |||
□物理治療 | 入班教學/諮詢/觀察評量/輔導 | ||||
□職能治療 | |||||
□語言治療 | |||||
□心理治療 | |||||
□其他 | |||||
伍、轉銜輔導與服務計畫 □目前無轉銜需求(非大班生或非轉學生)免填下表
戶籍所屬國民小學: 預計就讀幼兒園:
轉銜類型: □幼小轉銜 □轉學 □轉安置班型
班型: □普通班 □普通班接受資源班服務 □普通班接受巡迴輔導服務 □特教班 □其他
項 目 | 內 容 | 執行人員 |
| 1. 行政支援： □填寫特教通報網「各教育階段身心障礙學生個 案轉銜服務各類資料表」 □召開轉銜會議 □轉銜資料移交小學或新幼兒園 2. 家長支持： □協助申請及提供鑑定安置資訊 □提供幼小轉銜宣導資料與活動資訊 □安排參訪小學或機構 3. 幼生輔導： □提供幼小銜接課程與活動 □安排畢業生回園分享 □建議參加入國小準備班 □升小學後轉銜追蹤 4.其他： | □班級教師/教保員 □園內行政人員 □巡迴輔導教師 □國小教師/行政人員 □家長 □社工 □相關專業人員 □其他： |
| □提升與同儕或成人互動技巧 □提供情緒與行為輔導 □協助入小學或新環境轉換的心理準備及調適 □其他： | □班級教師/教保員 □園內行政人員 □巡迴輔導教師 □家長 □社工 □相關專業人員 □其他： |
| □指導生活自理能力 □提升團體規範的遵循 □提升團體生活適應 □增進問題解決能力 □培養自我決策能力 □協助輔具的運用 □協助安排無障礙環境 □其他： | |
| □協助申請教育補助 □提供經濟補助資訊 □提供社會福利資訊 □提供醫療服務資訊 □轉介社工服務 □其他： | □班級教師/教保員 □園內行政人員 □巡迴輔導教師 □家長 □社工 □相關專業人員 □其他： |
| □物理治療 □職能治療 □語言治療 □心理治療 □其他： | |
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陸、IEP會議紀錄
一、期初會議
會議日期： 年 月 日 地 點：記錄者：
出席人員：請記得簽名
出席人員
職稱/稱謂
簽 名
法定代理人/
實際照顧者
行政代表
班級導師
班級導師
特教教師
專業團隊
[會議議程]
報告事項
報告IEP內容
報告專業團隊服務內容
提案討論
案由一： OO學年第一學期IEP內容、學期目標，提請討論。
說明：
決議：
案由二：(大班生)轉銜服務計畫內容，提請討論。
說明：轉銜服務計畫草案。
決議：
臨時動議：
二、期中會議
會議日期： 年 月 日 地 點：記錄者：
出席人員：請記得簽名
出席人員
職稱/稱謂
簽 名
法定代理人/
實際照顧者
行政代表
班級導師
班級導師
特教教師
專業團隊
[會議議程]
報告事項
報告IEP內容
報告專業團隊服務內容
提案討論
案由一： OO學年第一學期IEP內容及執行狀況，提請討論。
說明：OO學年O學期IEP目標執行狀況。
決議：
案由二： 擬定OO學年第二學期IEP內容，提請討論。
說明：OO學年O學期IEP目標草案。
決議：
臨時動議：
三、期末（暨轉銜）會議
會議日期： 年 月 日 地 點：記錄者：
出席人員：請記得簽名
出席人員
職稱/稱謂
簽 名
法定代理人/
實際照顧者
行政代表
班級導師
班級導師
特教教師
專業團隊
[會議議程]
報告事項
報告IEP內容
報告專業團隊服務內容
提案討論
案由一： OO學年第二學期IEP內容及執行狀況，提請討論。
決議：
案由二：轉銜會議(若無此需求之個案可刪除此項)
說明：協助接續學校或服務單位了解幼兒的學習特性、需求與優勢
臨時動議：