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兒童臨時托育服務契約書
立約人 （以下簡稱委託人），委託 （以下簡稱托育人
員）
照顧收托兒童 ，身分證統一編號 ，民國 年 月 日
生，
與兒童關係： （以下簡稱收托兒童）共 人，雙方同意訂立條款如下：
托育地址： 。
收托方式及時間：
臨時托育： 年 月 日______時______分至 年 月 日 時 分
一、托育服務費用：
◎托育費用以時薪新台幣 183 元計算，於當日托育結束後，以現金支付托育費用。每次至少托育 2
小時(含)以上，提早送到或逾時接離兒童時，未滿 30 分鐘者以 30 分鐘計，30 分鐘以上未滿 1小時
以1小時計。
二、委託內容：
1. 提供清潔、衛生、安全及適宜兒童發展之托育服務環境。
2. 提供兒童充分之營養、衛生保健、生活照顧與學習、遊戲活動及社會發展等相關服務。
3. 本據點照顧 6個月以上至未滿 6歲兒童及其手足，且兒童未有生病、未罹患傳染性疾病(如腸病
毒、水痘、玫瑰疹..)或未有特殊照護需求者(如需使用儀器等，如呼吸器、抽痰器或鼻胃管)。
4. 若孩子當天有生病症狀(如:流鼻涕/咳嗽等)，本據點得依社會局收托原則停止收托，並請家長自
行帶回。
三、委託人責任：
1. 委託人應確實告知收托兒童之體質、遺傳或特殊疾病、過敏藥物與食物等(請參考收托兒童健康
狀況表)，以利托育人員照顧。倘因委託人未告知致收托兒童發生事故時，托育人員不負相關之
責任。
2. 委託人應將維護收托兒童身心健康應注意之事項，預先告知托育人員，並提供必需之藥物、器材
及使用之方法。如委託人應告知而未告知，兒童因而發生任何傷害，應由委託人負責。
3. 委託人應確認收托兒童非屬須居家隔離、居家檢疫、自主健康管理及其他依防疫管理指引所列
者，若屬前述所列者則禁止進入場館及使用服務。如委託人應告知而未告知，因而發生任何影
響，應由委託人負責。
4. 委託人應提供兒童之奶粉、尿布及其他衍生的消耗性日用
品： 。
5. 緊急聯絡人（委託人以外）:____________ 與幼兒之關係:__________ 電話: 。
6. 其他約定： 。
委託人：
身分證統一編號：
連絡地址：
電話： ，手機：
托育人員：
身分證統一編號：
連絡地址：
電話： ，手機：
中華民國 年 月 日
收托兒童健康狀況表
*必填
*收托兒童姓名：________________ 乳名：______________ 血型：_____
*托兒身分證：______________ *性別：______ *生日：民國_____年_____月___日
*父親姓名：_______________ *聯絡電話： *手機_________________
*母親姓名：_______________ *聯絡電話： *手機_________________
監護人：_________________ 聯絡電話：_________________ 手機_________________
*1.為提高托育品質，以利托育人員於照顧期間盡最大照顧之責，請委託人提供下列
托兒身體狀況：
*(1)有無過敏體質：□無 □有 ，何種狀況：
*(2)過敏類別：□食物： □藥品：
□動物 □花粉 □塵蟎 □其他
*(3)有無下列疾病或狀況：□無，□有(□氣喘 □癲癎 □蠶豆症 □心臟病 □蕁麻
疹
□慢性支氣管炎 □異位性皮膚炎 □熱性痙攣 □慢性中耳炎 □唐氏症 □早產
□腦性麻痺 □發展遲緩 □自閉症 □過動 □聽障 □視障 □其他：
*(4)有無因疫情停班課或腸病毒而無法送托原托育單位：□無，□有。
*(5)照護應注意事項：
(6)其他應注意的健康狀況：
2.收托兒童發生緊急意外事件，以托兒安全為優先考慮，連絡緊急救護 119，托育人員
現場緊急處理，並且通知家長前往托兒所在醫院。
3.□未指定就醫之醫院。
□指定就醫之醫院（請填列以下資訊）：
(1)__________________地址：_____________________ 電話：_______________
主治醫師：
(2)__________________地址：_____________________ 電話：_______________
主治醫師：
4.收托兒童若有疾病，應先告知，並教導緊急處理有關事項，若屬非人為及突發重病，
概非托育人員之責任。
5.您給托育人員的叮嚀：
家長簽名或蓋章：
日 期： 年 月 日