臺東縣居家托育服務中心家庭托育概況表

時間： 年 月 日 時分至 時分

訪視員：

托育人員姓名：

電 話：

托育地址

□□□-□□ 縣市 鄉鎮市區 里/村 鄰 路/街 段 巷 弄 號 樓

戶籍查核

□符合 □不符，原因：

交通簡述

□公車站 □其他，說明：

地理交通圖

(顯著地標、接送停車)

常用語言

□國語 □台語 □客語 □原住民：　 　　 □ 其他，說明：　 　　

宗教信仰

• 佛教 □道教 □回教 □天主教

• 基督教 □無 □其他

婚姻

狀況

□未婚 □已婚 □喪偶

□單親 □其他：　　　 　

飲食習慣

□葷食 □素食

□其他：　　 （如：不吃牛肉、豬肉）

抽煙

情形

□是 □否

居家托育人員六歲以下之子女、受其監護之人及三親等內之兒童(子女數及年齡)

6歲以下男孩人，6歲以下女孩人

1.生日：；2.生日：；3.生日：；

4.生日：；5.生日：；6.生日：

托育服務類型

□在宅托育服務 □到宅托育服務

□2位以上共同提供托育服務，另一位托育人員姓名：

身分證統一編號：

工作經驗

□無 □居家式托育人員年 □醫護/社福/教保年 □其他：

托育地點概況

所 有 權：□自有 □租賃 □宿舍 □其他：　　　 　　

托育環境(照相紀錄)

房屋類型：□電梯大廈　□無電梯公寓　□透天式住宅（樓層 　樓） □平房

□其他：　　　 　　

住家交通：□便捷 □不便 □普通 備註：　

周邊安全：□良好 □普通 □不良 □其他 備註：　

可用資源：□圖書館 □幼兒園 □書局□公園 □兒童福利館 □保母資源中心

□其他 備註：　

面積：坪(僅計算室內兒童主要活動空間)

寵 物：□無 □有(可複選)；□貓 □狗 □鳥 □其他：

托育地點概況

托育設施與空間（照相紀錄）：

□客廳　□餐廳　□廚房　□書房　□陽台　□臥室　 　間　□浴室　 　間

□遊戲室 □其它　備註：　

托 育 設 施：□無 □有______________

□嬰兒床　□手推嬰幼兒車　□餵食椅　□圖畫書　□騎乘玩具　□玩具安全　

□嬰幼兒浴盆　□活動式小馬桶或成人馬桶加裝輔具　□其它：　

家庭生活

/

支持系統

1.家庭氣氛：□溫馨和諧 □普通 □少互動 □其他：　　　　　 　　　　

2.鄰里互動：□頻繁 □普通熟悉 □少接觸 □其他：　　　　　　 　　　

3.休閒活動：(如：園、廚藝、閱讀、戶外等)

4.家人意見：□支持 □無意見 □不支持 □其他：　　　　　　　　　

5.備 註：

托育經歷

(不含自己子女)

1.曾托育：□無；□全日托 □日托/半日托 □夜托 □臨托 □特殊兒　

2.收托年資：□2年以下 □2-5年 □5-10年 □10-20年 □20年以上

3.教養態度：□民主 □權威 □放任 □其他 說明：_____________________

4.育兒知識：□個人經驗 □向他人請教 □保育專業訓練 □專業期刊書籍

□大眾傳播媒體 □其他 說明：

5.幼兒突發事件處理方式：□與家長協商 □交予家長處理 □自行處理 □其他

說明：

6.相關推薦：□無；□有(表揚、家長回饋)

保母特質

/

身心狀況

1.個 性：□內向 □外向 □樂觀 □保守 □特殊人格 □其他：　　 　　

2.溝通態度：□尊重 □隨和 □自我中心 □其他：　　　 　

3.服務意願：□強 □普通 □弱 □無

4.勝任程度：□良好 □普通 □待加強：　 　

目前

育兒數

※全日托____人；日托____人；半日/夜托____人；臨托____人；特殊兒_____人。

※ 2歲以下_____人；2~6歲_____人(含自己6歲以下子女)；6~12歲_____人。

※ 同址聯合育兒共_____人(含自己6歲以下子女)。

托

兒

現

況

托兒姓名

生日

性別

托育費用

托育起始日/時段

與家長簽訂

托兒契約書日期

審核狀態

• 合於加入；□需再評估，說明：

• 不合於加入，說明：

督導人員： 訪視人員： 日期：