一、小組成員介紹

學系：
服務機構：
主負責老師：老師(學校分機：E-mail：)
帶組老師：老師(學校分機：E-mail：)
TA：(學校分機：E-mail：)
組長	照片(臉部為主)	姓名：學號：
		手機：
		E-mail：
		自我介紹(個性、對服務學習的期待，150字內)：

編號2	照片(臉部為主)	姓名：學號：
		手機：
		E-mail：
		自我介紹(個性、對服務學習的期待，150字內)：

編號3	照片(臉部為主)	姓名：學號：
		手機：
		E-mail：
		自我介紹(個性、對服務學習的期待，150字內)：

編號4	照片(臉部為主)	姓名：學號：
		手機：
		E-mail：
		自我介紹(個性、對服務學習的期待，150字內)：

編號5	照片(臉部為主)	姓名：學號：
		手機：
		E-mail：
		自我介紹(個性、對服務學習的期待，150字內)：

編號6	照片(臉部為主)	姓名：學號：
		手機：
		E-mail：
		自我介紹(個性、對服務學習的期待，150字內)：

編號7	照片(臉部為主)	姓名：學號：
		手機：
		E-mail：
		自我介紹(個性、對服務學習的期待，150字內)：

8	照片(臉部為主)	姓名：學號：
		手機：
		E-mail：
		自我介紹(個性、對服務學習的期待，150字內)：

9	照片(臉部為主)	姓名：學號：
		手機：
		E-mail：
		自我介紹(個性、對服務學習的期待，150字內)：

10	照片(臉部為主)	姓名：學號：
		手機：
		E-mail：
		自我介紹(個性、對服務學習的期待，150字內)：

11	照片(臉部為主)	姓名：學號：
		手機：
		E-mail：
		自我介紹(個性、對服務學習的期待，150字內)：

12	照片(臉部為主)	姓名：學號：
		手機：
		E-mail：
		自我介紹(個性、對服務學習的期待，150字內)：

13	照片(臉部為主)	姓名：學號：
		手機：
		E-mail：
		自我介紹(個性、對服務學習的期待，150字內)：

14	照片(臉部為主)	姓名：學號：
		手機：
		E-mail：
		自我介紹(個性、對服務學習的期待，150字內)：

二、服務機構及服務對象介紹

機構地址：

到達機構之大眾運輸交通方式：

機構電話：機構傳真：

機構聯絡人：(聯絡人電話：聯絡人e-mail：)

機構網址：

服務對象：

服務對象之特性及需求：

服務機構之特性及需求：

機構參訪(或小組討論)照片

機構參訪(或小組討論)簡要會議紀錄

三、學習準備計畫

預定學習目標

(想從服務中學習什麼？)

服務工作內容

完成服務工作應具備之態度

(針對服務對象及服務機構的特性及需求)

完成服務工作應具備之相關知識

(針對服務對象及服務機構的特性及需求)

完成服務工作應具備之技巧

(針對服務對象及服務機構的特性及需求)

服務過程中可能遭遇的問題

解決問題之方式

其他注意事項

四、服務機構同意書

高雄醫學大學　服務學習課程

服務機構/單位同意書

　　本機構/單位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　與高雄醫學大學服務學習課程合作，同意高醫學生　　　　　　　　　等　　　人，於民國　　年　　月　　日至民國　　年　　月　　日於本機構/單位進行服務，服務內容如服務學習準備書所擬定之內容及時程。

　　服務期間本機構/單位提供必要之督導，修課學生須聽從本機構/單位督導之指示並遵守本單位之相關規定，依經審查同意之「服務學習準備書」進行服務學習活動。執行內容如有疑義及其他突發狀況，由機構督導及高雄醫學大學服務學習課程帶組老師共同協商確認，再行修正與執行。

　機構督導簽名：

　帶組老師簽名：

　服務學生簽名：

日期：　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日

服務學習準備書：小組成員與機構介紹及學習計畫

一、小組成員介紹

二、服務機構及服務對象介紹

三、學習準備計畫

四、服務機構同意書