服務學習計劃書（書寫範本）1
一、機構介紹(學生自填，可查閱學生手冊或上網查詢)
1 照 片
2.機構地址：
二、基本資料(學生自填)
1.學生姓名：
2.系 級：
3.聯絡電話：
4.緊急聯絡人：
5.聯絡人電話：
三、個人經歷
1.社團經驗：(學生自填)
2.志工服務/服務學習相關經驗
（學生自填，過去從事志工或高中服務學習的經驗）
四、自我介紹
(學生自填，專長、能力、興趣或其他個人資訊等)
五、服務動機
（你為什麼選擇本機構？從本機構服務過程中，你想要學什麼、想獲得什麼？）
六、預期服務成果
（請條列服務的具體內容。例如：能夠陪伴老人、教導孩童課業、能夠指引病人醫院方位、
能夠填寫簡單的醫病紀錄、能夠從事外送服務、能夠協助義賣活動之策劃與執行等等。）
七、預期學習目標
（請條列學生個人預期的學習目標，例如，能夠學習如何待人接物、能夠學習與孩童接觸的方式、能夠學習迅速有效地處理雜務、能夠培養積極認真的態度與服務的熱誠、能夠培養珍惜生命的態度、能夠學習義賣活動之策劃與執行能力等等。）
學 生 簽 名：
任課教師簽名：
日 期 ： 年 月
1摘自靜宜大學服務學習發展中心製作之學生手冊，