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國泰產物住家保戶傘綜合保險要保書
本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者
仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。
立要保書人願依照 貴公司有關國泰產物住家保戶傘綜合保險條款之規定，將下列標的物要保國泰產物住家保戶傘綜合保險，並聲明下列各款
之說明均屬真實無訛，足為訂立正式保險契約之根據，特立本要保書存證。 幣別：新台幣 元
保險單號碼
第 號本單係 號續保
被 保 險 人
身份證字號
出生年月日
通 訊 處 地 址
□同標的物地址
聯絡電話
要 保 人
身份證字號
出生年月日
通 訊 處 地 址
□同標的物地址
聯絡電話
保 單 寄 送
□電子保單 □實體保單及條款 □實體保單QRcode條款(可掃描QR Code下載保單條款或至保險事業發展中心網站查詢)
電 子 郵 件 信 箱
負責(代表)人
（法人專用欄位）
保 險 期 間
個月自民國 年 月 日中午十二時起至民國 年 月 日中午十二時止
保險標的物所在地址
□□□
建
築
物
本
體
□鋼骨混凝土﹙水泥﹚ 造 □加強磚造或磚造
□鋼筋混凝土﹙水泥﹚ 造 □其他：
建造年份：民國 年
使用面積﹙含公共設施﹚： 坪
屋
頂
□ 水泥平屋頂
□ 瓦屋頂
□ 金屬屋頂
□ 其他：
樓
層
地上層共 層
地下層共 層
建
築
等
級
等
保障內容
保險金額 ／ 賠償限額
住家財物損失保險：建築物內動產
（保額 300 萬以上須另行報價）
＊火險（住家財物損失保險）擴大承保建築物之裝潢；保險金額為動產保額之 50%
□50 萬元
□100 萬元
□150 萬元
□200 萬元
□250 萬元
□300 萬元
□____萬元
保險費小計（1）
1,914
2,787
3,661
4,534
5,408
6,281
擴大承保事項（處所）
每一事故賠償限額 10 萬元，保險期間最高賠償限額 20 萬元
＊各項保費已含於財物損
失保險中
＊適用實損實賠附加條款
＊適用重置成本附加條款
特定動產理賠
每一事故賠償限額 10 萬元，保險期間最高賠償限額 20 萬元
竊盜保險
每一事故賠償限額 10 萬元，保險期間最高賠償限額 20 萬元
住家日常生活責任保險
每一事故賠償限額 200 萬元，保險期間最高賠償限額 400 萬元
住家玻璃保險
每一事故賠償限額 1萬元，保險期間最高賠償限額 2萬元
住家災害費用補償保險
每一事故賠償限額 10 萬元，保險期間最高賠償限額 20 萬元
地震災害修復費用補償保險
保險金額為住家財物損失保險保險金額之 20%
颱洪災害修復費用補償保險
保險金額為住家財物損失保險保險金額之 20%
擴大承保機車事故附加條款
每部機車最高賠償限額 6萬元，含於建築物內動產之保額
家庭成員意外傷害保險
＊列名投保，請填具投保名冊
每一人失能、死亡最高賠償限額：
75 歲～84 歲50 萬元、 74 歲以下 200 萬元；住院日額 1,000 元
保險費小計（2）
75 歲～84 歲每人 224 元／15 歲～74 歲每人 579 元／14 歲以下每人 171 元，合計 元
特定事故房屋跌價補償保險
理賠範圍包含「房屋跌價補償保險金」及「清理費用保險金」
保險費小計（3）
□保額 100 萬：保費 416 元／□保額 200 萬：保費 832 元／ □保額 300 萬：保費 1,248 元
保險費合計（1）+（2）+（3）
備註
※要(被)保人聲明事項：一、本人(被保險人)同意國泰產險得蒐集、處理及利用本人相關之健康檢查、醫療及病歷個人資料。
二、本人(被保險人、要保人)同意國泰產險將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦系統連線，並同意產、壽險公會之會員公司查詢本人在該
系統之資料以作為核保及理賠之參考，但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠，不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據。
三、本人已審閱並瞭解 貴公司所提供之「投保須知」，另依「產險業履行個人資料保護法告知義務內容」，本人已瞭解 貴公司蒐集、處理及利用本人個
人資料之目的及用途。
四、本人知悉 貴公司得依「個人資料保護法」之相關規定，於特定目的範圍內對要保人或被保險人之個人資料，有蒐集、處理及利用之權利。
要 保 日 期：_________________ 要保人與被保險人的關係：_____________ 要保人簽章：_____________________
附註：要保書經本公司核保單位認可後始生效。
保經代通路專用
核保
經辦
產 險 業 務 員 親 簽 ：
保經代簽署章：
產 險 業 務 員 證號：
保經代業務員親簽：
直接通路服務員親簽：
轄 區 代 號 ：
保經代業務員證號：
轄區代號：
保經代代號：
業務來源代號:
產險服務人員證號：
通路別：
換P.C.：
業務來源代號： 轄區：
總公司：台北市仁愛路四段
296
號
免費申訴電話：0800-212-880
查閱本公司資訊公開說明文件網址：
www.cathay-ins.com.tw
109.04.01 國產精字第 1090400004 號函送保險商品資料庫
家庭成員意外傷害保險投保名冊
編號
列名被保險人（簽名）
身份證字號
出 生 日 期
監護宣告
(未勾選視同否)
與被保險人之關係
法定代理人簽章
（列名被保險人未成年者）
01
年 月 日
□否 □是
□本人 □配偶
□直系親屬□其他
02
年 月 日
□否 □是
□本人 □配偶
□直系親屬□其他
03
年 月 日
□否 □是
□本人 □配偶
□直系親屬□其他
04
年 月 日
□否 □是
□本人 □配偶
□直系親屬□其他
05
年 月 日
□否 □是
□本人 □配偶
□直系親屬□其他
06
年 月 日
□否 □是
□本人 □配偶
□直系親屬□其他
※保險金額及特別約定事項：
1.本附加險每一個人失能、身故最高賠償限額：75 歲～84 歲為新台幣伍拾萬元、74 歲以下為新台幣貳百萬元。【身故保險金僅
限超過 15 歲(含)以上之被保險人】
2.本附加險每一個人
傷害醫療
保險給付
住院日額為
新台幣 1,000 元
，最高
90
日
。
3.本保險單身故(喪葬費用)保險金之受益人為法定繼承人。
4.本保險單失能保險金及附加
傷害
醫療保險給付之受益人為投保名冊所列被保險人本人。
5.身故保險金受益人如係身分別之指定及如有要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形，則以要保人最後所留之聯絡
方式，作為日後身故保險金受益人之通知依據。