學生課堂干擾行為觀察紀錄表

學生姓名

課程進行

前置安排

先給予關注

說明課堂共同規定

給予明確任務(如提醒學生課前準備、協助教師課前準備…)

其它，請說明：__________________

紀錄日期

年 月 日

觀察節次

第節

課程名稱

課

課程前特殊徵狀

例如躁動、不在座位、不遵守上課通則等

行為發生時班級情況

例如同儕的反應、班級分組情形等

干擾行為樣態

干擾行為頻率

干擾行為強度

 口語表達

(如不適當口語)

說明:____________

連續(持續約_____分鐘)

間斷(約_____次)

經勸導，可持續進行課程

輕微干擾

嚴重干擾

課程中斷

其它，請說明：__________________

 肢體動作

(如摔東西、舉手動作等)

說明:____________

連續(持續約_____分鐘)

間斷(約_____次)

 違反課堂規則

（如吃東西）

說明:____________

連續(持續約_____分鐘)

間斷(約_____次)

 其他

說明:____________

連續(持續約_____分鐘)

間斷(約_____次)

干擾行為後介入策略

團體提醒 個別關注 給予明確任務

給予暫停的提示 給予簡短適當回應

其他，請說明：________________________

策略介入後

行為停止 干擾行為擴大 學生擅離教室

通報 依校規處置

其他，請說明：__________________________

課堂干擾行為事件簡述

請授課教師簡單描述即可，後續另致電辦公室了解課堂情形。

授課教師請簽名

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