填寫日期：________________________
項目 | 自評說明（條列式） | 自評結果 | 初評結果 |
（一）與導生互動之頻率（每學期之人次）及輔導學生生活與學習之事實（例如，期中評量4D以上學生之課業輔導等） | □符合 □未符合 最低門檻 | □通過 □未通過 評鑑標準 | |
（二）參加校內委員會之情形（含出席狀況） | □符合 □未符合 最低門檻 | □通過 □未通過 評鑑標準 | |
（三）參與校內、外與學生輔導相關研討會或進修活動之情形 | □符合 □未符合 最低門檻 | □通過 □未通過 評鑑標準 | |
（四）參與系所推廣教育、實驗室規劃及管理、指導學生專業實習、及指導學生參加校內、外比賽之情形 | □符合 □未符合 最低門檻 | □通過 □未通過 評鑑標準 | |
（五）籌辦研討會、演講、藝文活動、刊物編輯及參與校內、外招生宣傳相關活動（包括高中暑期營隊等）之情形 | □符合 □未符合 最低門檻 | □通過 □未通過 評鑑標準 | |
（六）有助於提昇本校名譽之校外服務（例如，擔任重要學術團體之幹部、學術期刊之編輯委員、學術會議之重要職務、政府機關之審查委員等）（Optional） | □符合 □未符合 最低門檻 | □通過 □未通過 評鑑標準 | |
（七）其他輔導與服務之事項（例如，執行校內行政管理改進計畫等）（Optional） | □符合 □未符合 最低門檻 | □通過 □未通過 評鑑標準 |
院長：_________________________ 系主任：__________________________ 教師姓名：___________________________