表1-1
台灣親密關係暴力危險評估表（TIPVDA）
被害人姓名：
加害人姓名：
兩造關係：
填寫日期：年月日
填寫人單位：
填寫人姓名：
聯絡電話：
本表目的：本評估表的目的是想要瞭解親密暴力事件的危險情形，幫助工作者暸解被害人的危險處境，加以協助；也可以提醒被害者對於自己的處境提高警覺，避免受到進一步的傷害。
填寫方式：請工作夥伴於接觸到親密關係暴力案件被害人時，詢問被害人下列問題，並在每題右邊的有或沒有的框內打勾
(ˇ)。
（下面各題之"他"是指被害人的親密伴侶，包括配偶、前配偶、同居伴侶或前同居伴侶）
※你覺得自已受暴時間已持續多久？
年月。
評估項目 | 沒有 | 有 |
他曾對你有無法呼吸之暴力行為。
（如：□勒/掐脖子、□悶臉部、□按頭入水、□開瓦斯、或□其他等）
| □ | □ |
他對小孩有身體暴力行為（非指一般管教行為）。（假如你未有子女，請在此打勾
□）
| □ | □ |
你懷孕的時候他曾經動手毆打過你。（假如你未曾懷孕，請在此打勾
□）
| □ | □ |
他會拿刀或槍、或是其他武器、危險物品（如酒瓶、鐵器、棍棒、硫酸、汽油…等）威脅恐嚇你。
| □ | □ |
他曾揚言或威脅要殺掉你。
| □ | □ |
他有無說過像：「要分手、要離婚、或要聲請保護令…就一起死」，或是「要死就一起死」等話。
| □ | □ |
他曾對你有跟蹤、監視或惡性打擾等行為（包括唆使他人）。
（假如你無法確定，請在此打勾
□） | □ | □ |
他曾故意傷害你的性器官（如踢、打、搥或用異物傷害下體、胸部或肛門）或對你性虐待。
| □ | □ |
他目前每天或幾乎每天喝酒喝到醉（「幾乎每天」指一週四天及以上）。若是，續填下面兩小題：
(1) □有
□無 若沒喝酒就睡不著或手發抖。
(2) □有
□無 醒來就喝酒。 | □ | □ |
他曾經對他認識的人（指家人以外的人，如朋友、鄰居、同事…等）施以身體暴力。
| □ | □ |
他目前有經濟壓力的困境（如破產、公司倒閉、欠卡債、龐大債務、失業等）。
| □ | □ |
他是否曾經因為你向外求援（如向警察報案、社工求助、到醫院驗傷或聲請保護令…等）而有激烈的反應（例如言語恐嚇或暴力行為）。
| □ | □ |
他最近懷疑或認為你們之間有第三者介入感情方面的問題。
| □ | □ |
你相信他有可能殺掉你。
| □ | □ |
過去一年中，他對你施暴的情形是否愈打愈嚴重。
| □ | □ |
 被害人對於目前危險處境的看法（0代表無安全顧慮，10代表非常危險）
請被害人在0-10級中圈選：
| 上列答有
題數合計 |
分
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工作人員對於本案之重要紀錄或相關評估意見註記如下：
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