臺南市學障鑑定工作--學生訪談暨觀察紀錄表 填表人： 填表日期： 年 月 日
家 庭 概 況 | 1.學生姓名： 2.家中同住成員：□祖父 □祖母 □外公 □外婆 □父 □母 □兄 □姊 □弟 □妹 □其他： 共【 】人 3.父母婚姻狀況：□良好 □分居 □離異 □再婚(繼父/母) □其他： 4.目前與誰同住：□祖父母 □父 □母□兄姊 □褓姆 □其他： 5.父國籍：母國籍：（本國不必填） 6.家中經濟：父親從事行業 母親從事行業 7.主要照顧 (課業輔導)者： 8.手足課業表現為何？ 9.其他： |
健 康 狀 況 |
左：□正常 □已矯正 □異常（說明： ） 右：□正常 □已矯正 □異常（說明： ）
左：□正常 □已矯正 □異常（說明： ） 右：□正常 □已矯正 □異常（說明： ）
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教 育 狀 況 | 1.是否曾接受幼稚園教育？（適用於低年級） □無，（可重複勾選）□沒必要 □經濟考量 □其他： □有，（可重複勾選）□幼幼班 □小幼班 □小班 □中班 □大班 □其他：例如～斷斷續續就讀 2.是否曾接受過相關治療復健？ □無，原因：（可重複勾選）□沒有需要 □沒時間 □沒發現 □其他： □有，治療時間： 治療種類： 治療地點： 3.有無上資源班 □從未上過資源班（以下免填） □已接受資源班輔導至今（ ）年 □曾上過資源班（ ）年，目前回歸，回歸原因： |
課 後 學 習 狀 況 | （以下項目可重複勾選） 1. 寫功課是在□安親班□課輔班□家中□其他 2.□能獨立完成□需他人指導○家人指導：由指導○家教 3. 每天的功課□全部□部分能完成 4. 不能完成功課的原因是□不會寫 □會，但是不想寫□會，時間不夠 □很想寫，但沒人教 □其他 5. 現在有無補習□無（以下免填）□有:補習科目：(次/1週)從時候開始補習至今，學生覺得□有效□無效 □才藝學習部分：□無□音樂□美術□體能□其他： □打工小時 6. 每天回家寫完完作業後，平均讀書（）小時， 7. 晚上休閒活動（/ ）小時（例如：打電腦或看書/3.5hr），就寢時間約（：） |
異 動 情 況 | 1.最近三年居住地是否異動？
2.最近三年就學情況是否異動？
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在 校 學 習 狀 況 | 你知道為什麼被提報學習障礙嗎？ □知 原因： □不知 你覺得自己用功嗎？□很用功□還可以□不用功 你在各學年度成績是否出現明顯起伏？□是 □否 你在各階段學習概況如何？ 你覺得自己成績不好的原因在哪裡 ？ 你覺得放棄數學/國文了嗎？為什麼？ |
升學 意願 | 以後想不想升學(國小學生免問)：□想 □不想，原因： |
臺南市學障鑑定工作--導師訪談表 填表人： 填表日期： 年 月 日
導 師 意 見 | 導師任教科目：科 1.成績如何計算？ □全校段考成績排名 □班級段考成績排名 □其他： 2.考卷有無分程度？□無 □有，說明： 3.教導學生已（ ）學期，對學生了不了解？ □非常瞭解□普通瞭解□不瞭解 4.學生的各項能力狀況 (1)注意力:□與一般學生相同 □注意力渙散、聽而不聞 □注意力缺乏、漫無目標 □注意力固執、專心做某一件事，不管其他目標 □容易受干擾而分心 □注意力短暫、思緒不易集中 □其他，說明： (2)記憶力: □與一般學生相同 □重述剛聽到的語句有困難 □不易記住學過的東西 □會忘記攜帶文具用品 □其他，說明： (3)思考力: □與一般學生相同 □內在思考力弱 □推理能力弱 □類化能力弱 □組織統整力弱 □其他，說明： (4)知覺概念: □與一般學生相同 □手眼協調弱 □四肢協調弱 □眼球追視弱 □有方向性的字易混淆 □空間方向辨識有困難 □平衡感不足 □其他，說明： (5)溝通能力: □與一般學生相同 □無口語，使用肢體、手勢溝通 □無法理解他人說話，只能仿說 □聽的懂語句，但無法理解抽象內容 □聽的懂日常生活語彙 □大部分的話須加上手勢或動作才能理解 □使用詞彙缺乏 □口吃或說話費力 □發音不清楚、構音有問題 □易誤解指示 □常需重複問題 □其他，說明： (6)拼音: □與一般學生相同 □符號認讀困難 □雙拼困難 □三拼困難 □聲調混淆 □仿寫困難 □聽寫困難 □其他，說明： (7)閱讀: □與一般學生相同 □不識字但能看懂圖卡 □認的字少 □會讀字句但不懂意思 □閱讀緩慢 □讀時會跳行跳字 □斷字斷句易錯 □易增漏字 □其他，說明： (8)書寫: □與一般學生相同 □寫字速度慢 □筆順錯誤 □鏡體字 □筆畫缺漏 □仿寫困難 □聽寫困難 □字體潦草 □寫字超出格子 □字體大小不一 □易寫字形相似字 □同音異字易錯 □其他，說明： (9)數學: □與一般學生相同 □運算能力弱 □理解數學概念困難 □應用問題題意理解困難 □推理困難 □數學符號辨識困難 □其他，說明： (10)生活自理: □與一般學生相同 飲食：□獨立完成 □須部分協助 □須完全協助 如廁：□獨立完成 □包尿布 □會自己小便並清理乾淨 □會自己大便並清理乾淨 穿脫衣物：□獨立完成 □須部分協助 □須完全協助 □其他，說明： (11)動作能力: 坐：□獨立完成 □須部分協助 □須完全協助 站：□獨立完成 □須部分協助 □須完全協助 行走：□獨立完成 □須部分協助 □須完全協助 上下樓梯：□獨立完成 □須部分協助 □須完全協助 抓取物品：□獨立完成 □須部分協助 □須完全協助 丟擲物品：□獨立完成 □須部分協助 □須完全協助 接住物品：□獨立完成 □須部分協助 □須完全協助 精細動作能力：□與一般學生相同 □較弱，說明： (12)社會適應及情緒控制: □與一般學生相同 □不甚合群，說明： □易被排斥 □易起爭執 □害羞或退縮 □焦慮不安 □容易衝動 □其他，說明： (13)特殊行為: □無 □自傷行為 □固著行為 □攻擊行為 □其他，說明： 5.學生有無上資源班：□從未上過資源班（以下免填） □已接受資源班輔導至今（ ）年 □曾上過資源班（ ）年，目前回歸， 回歸原因： 6.學生整體學習狀況:□無學習問題，與一般學生相同 □有學習問題，說明： 7.覺得學生有無智能障礙？□無 □有，舉例說明： 8.覺得學生仍有其他的障礙？□無 □有，舉例說明： □目前服藥治療中□曾就醫服藥，但目前停藥 （○家長自行停藥○醫師建議停藥） 9.最令導師頭痛的問題是：□學業 □人際 □情緒 □生理 □注意力 □其他（ ）說明： 10. 課業低落的科目是：□全部 □國語 □數學 □英文 11. 國語科最差的原因： 12. 數學科最差的原因： 13.口頭評量時可以正確回答問題，但考試時表現不佳？ □無 □有 14. 老師有無給予特別的學業指導： □無 □有，科目： 指導方式： 15.學生在導師課的上課狀況如何?
□與一般學生相同 □無法理解課程內容 □發呆 □坐不住 □愛講話 16.學生在科任課的上課狀況如何?
□與一般學生相同 □無法理解課程內容 □發呆 □坐不住 □愛講話 17.覺得學生是聰明的，但成績總是不理想？ □是 □否 老師認為原因為何？ 18.最近一次月考成績： 國語：（ ） 數學：（ ） 英語：（ ） 社會：（ ） 自然：（ ） 生活：（ ） 健體：（ ） 作文：（ ） 19. 學習上有其他特別的狀況嗎？ |
特別說明：（請根據C125或100R找出有疑問的勾選訪談或觀察學生是否符合教師描述） | |