附件2-1、計畫書/現況說明書(變更申請者免填)
農田水利設施範圍內之搭排
計畫書/現況說明書
申請人名稱 （或法人名稱） |
| 代表人/負責人 姓名 |
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申請人 國民身分證統一編號或其他身分證明文件字號（或營業人統一編號） |
| 代表人/負責人 國民身分證統一編號或其他身分證明文件字號（或營業人統一編號） |
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申請人 (代表人/負責人) 連絡地址 | 縣
鄉鎮 路 市
市區 街 段 巷 弄 號 樓 |
申請人 (代表人/負責人) 行動電話 |
| 申請人 (代表人/負責人) 連絡電話 |
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申請目的1、2 | □申請許可 | □申請展延許可3 |
□辦理一般家戶及農舍，申請排放生活污水。 □辦理非一般家戶及農舍，申請排放生活污水。 □辦理非一般家戶及農舍，申請排放非生活污水。 |
申請依據 | 農田水利法第14條第2項。 農田灌溉排水管理辦法第10條(申請許可)、第15條(展延許可)。 |
申請搭排期間4 | 自年月日起至年月日止 |
搭排 土
地 座
落 地
點 | 介入口 地段號 | 縣/市區段小段地號 |
介入口座標5 (TWD97) | X：____________________，Y：____________________ |
介入渠道5 | 渠道名稱5：____________________________
(K+ M) |
下游是否具引灌需求5：□是□否 |
影響農田水利 設施管理維護 及其應變措施 | □無影響。 □有影響，應變措施：____________________________________ |
排放水量6 | 日平均排放水量：(非必填)
m3 | 日最大排放水量：m3 |
年搭排日數：日 | 年最大排放水量：m3 |
污染防治設備7 | □無
； □有，污染防治設備：_______________________ |
中華民國 年 月 日
應檢附文件 |
一 | 身分 證明 文件 | 以個人名義申請者，檢附申請人身分證明文件正反面影本。 以法人名義申請者，檢附公司設立登記或變更登記表及代表人國民身分證影本。 以商號名義申請者，檢附設立或變更登記證明文件及負責人身分證影本。 政府機關、公有公用事業機構及公法人，得不檢附8。
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二 | 位置 圖面 | 介入點位置圖(平面圖，含放流口位置至承受水體)。 涉及工程者，其工程設計圖說。 借用他人土地者，應含設置於其土地管線位置圖說。
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三 | 土地 證明 | |
四 | 建物 證明 | |
五 | 水質 檢驗 報告9 | |
六 | 現場 照片 | (預計完工日期：___年___月___日) |
七 | 切結書 | □其他： |
搭排申請人屬事業者，應檢附文件 |
八 | 事業 登記 證明10 | 工廠登記證明文件影本。 特定工廠登記證影本。 農產業事業登記證影本。
(如畜牧、畜禽、水產養殖、農產業初級加工場等或其他相關證明) |
九 | 事業 環保 證明11 | 已申請水污染防治措施計畫及許可，尚未取得許可證者，應檢附環保主管機關受理申請證明文件影本。 已取得水污染防治許可證者，應檢附其許可證影本。 相關主管機關確認無製程廢水產生證明。(申請排放生活污水)11 相關主管機關確認之無重金屬污染之虞證明。(申請排放非生活污水)11
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十 | 其他12 |
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備
註 |
農田水利法第14條規定，灌溉專用渠道原則禁止搭排。 農田灌溉排水管理辦法第11條規定，計畫書應記載內容包含申請之目的、依據，及受理搭排辦理原則。 展延申請者，應依農田灌溉排水管理辦法第15條相關規定提出申請。 申請經審查合於規定者，其許可有效期間，依農田灌溉排水管理辦法第14、15條規定及辦理：
屬初次申請者：
不得超過土地使用同意證明文件之期限。 申請一般家戶或農舍申請搭排者，有效期間不得超過20年。 前款以外之申請人申請搭排者，有效期間不得超過5年且不得超過事業登記證明之有效期限。
屬展延申請者：
展延期限不得超過土地使用同意證明文件之期限。 屬一般家戶或農舍者，展延期限不得超過20年。 屬非一般家戶及農舍者，展延期限不得超過5年且不得超過事業登記證明之有效期限。
介入點座標、介入渠道申請人得於機關辦理初勘確認後填寫。 排放水量建議參照內政部建築物污水處理設施設計技術規範之表2-1建築物污水處理設施使用人數、污水量及水質參考表；屬水產養殖業，排放水量計算參考水權登記要點附件三相關需水量計算。 污染防治設備係因不同的搭排申請類別，所具備之污染防治設備類型亦不同。除事業類別係指是否具有水污染防治許可證或其他廢污水處理設備；畜牧業係指是否具備三段式廢水處理設備、或具有辦理部分沼液沼渣相關證明；住宅類別係指是否具水肥池、化糞池、預鑄式污水處理槽等設施之外，有水質疑慮者，得增設二次淨化設施。 公有公用事業機構：為「公有營業機關」和「公有事業機關」，前者具營利目標(如大型金融行庫-臺灣銀行、能源-台灣電力公司/台灣中油股份有限公司、水資源-台灣自來水股份有限公司、與交通相關企業-台灣鐵管理局)，後者屬非營利性質(如公立學校和公立醫院等)；公法人：地方自治團體(直轄市、縣市、鄉鎮市)、行政法人(如，國家中山科學研究院、國家災害防救科技中心、國家運動訓練中心)。 水質檢驗報告，其樣品之採樣、保存、檢測、品質管制方式應依非農田排水之灌溉水質基準值檢測方式及品質作業準則規定之環保署公告方法並取得相關認證之實驗室辦理。水質採樣作業應由取得相關認證之實驗室派員辦理。
下游具引灌：需符合灌溉水質基準值(管制項目及品質項目)。 下游不具引灌：需符合灌溉水質基準值之管制項目及放流水標準。
申請人屬事業者，應依事業別檢附相關證明文件。 申請人屬事業者，應依水污染防治法、工廠管理輔導法或其他相關法規，向目的事業主管機關函詢檢附無製程廢水或無重金屬污染之虞證明文件。 各管理處依據所需，增列檢附文件，如：水質涵容能力證明、渠道通洪能力證明、影響農田水利設施管理維護之應變措施計畫或其他證明等。 應檢附文件規定內容如下：
至少各一式三份，如有需要得由各管理處適情況增減；未加註影本者須提供至少一份正本。如為影本須加蓋申請人印章及「與正本相符」字樣，請以A4規格紙張影印，對齊裝訂左邊頁，並以標籤依序編碼，裝訂成冊。 |
註：本表所留之空格如不敷使用，可依實際需要格式自行製作填寫。