精神疾病患者社區復健評量表
病患基本資料表
姓 名：_____________________
身分證字號：_____________________
性 別：□男 □女
診 斷 別：_____________________
出 生 日 期：___年___月___日( 足歲)
住址：__________________________________聯絡電話( )________________
戶籍所在地：___________縣(市)__________鄉(鎮、市、區)
婚 姻：___1.未婚2.已婚3.離婚4.分居5.鰥寡6.再婚7.同居8.不詳
學 歷：___1.不識字2.小學3.國(初)中4.高中(職)肄5.高中(職)
6.五專、二專肄7.五專、二專8.三專、大學肄9.三專、大學
10.研究所以上11.不詳
就業現況：___1.就業中2.主婦3.學生4.從未就業5.失業6.服役7.退休
8.不詳9.其他________
主要聯絡人：_______________與病患關係：____________
聯絡電話：______________
聯絡人地址：______________________________________________________
功能量表
___一、積極症狀
3：重度症狀：對生活干擾極嚴重，一般人觀察即發現有異狀。
說明_______________________________________________________
2：中度症狀：對生活有明顯干擾，家人或專業人員觀察即發現症狀。
說明_______________________________________________________
1：輕微症狀：對生活無太大干擾，經詢問才可發現症狀。
0：無明顯精神症狀。
___二、退化症狀
3：重度退化：極少有人際關係之興趣與活動動機，縱使鼓勵之，亦不參與活動生活
極度懶散，不活潑，個人衛生極差，情感一直很平板，因思考極度沒有內容而甚少說話。
2：中度退化：人際關係之興趣與活動動機很低，要積極鼓勵才可以參與活動，而且不能持久，個人衛生差，情感很遲滯，講話時，思考內容甚少。
1：輕度退化：人際關係與活動興趣嫌少，均在被動情況下才參與活動；參與活動之持久性不高，個人衛生差，情感較貧乏，思考內容不多。
0：無退化症狀：人際關係與活動興趣，可主動參與或經鼓勵即可主動參與。
___三、自殺、自傷傾向
4：極度傾向：一再重覆或手段致命性高。
3：重度傾向：有具體行為。
2：中度傾向：重覆表現確定意念。
1：輕度傾向：意念搖擺不定。
0：無明顯傾向。
___四、暴力傾向
4：極度傾向：強烈妄想或幻覺，曾傷人致送醫。
3：重度傾向：曾攻擊別人，但無嚴重後果。
2：中度傾向：粗暴行為或破壞物品。
1：輕度傾向：口頭威脅，言詞激動。
0：無明顯傾向。
___五、人際關係
6：與人有衝突，不易相處或房門深鎖，刻意孤僻生活。
5：與人相處退縮，有意避開別人或易發脾氣，但不致明顯衝突。
4：與人相處，顯的被動或情緒不穩，但無大礙。
3：一般常人般之人際關係，應付無困難，與人相處沒有困難，少有朋友，無社交生活。
2：一般常人般之人際關係，應付人際關係得體，有朋友，偶有社交生活。
1：較一般人更能處理人際關係，有朋友來往，常有社交活動，可以享受人際樂趣。
0：人際關係良好，容易交朋友，常有社交活動，心胸開闊，能主動，助人為樂。
___六、工作、家務或功課
6：沒有工作又無動機找工作，沒有動機做家務或上學。
5：只偶爾工作，找工作不熱心；只偶爾做家事，做家事不熱心；只偶爾上學，上學不熱心。
4：工作不穩定，時常換工作，時常不規則上班；只被動的做家事，做得不理想；只被動上學，時常不上學，應付上學而已。
3：有工作，工作表現尚可，感受相當壓力；主動做家務或上學，但表現馬馬虎虎。
2：工作表現良好，工作壓力能順利應付，家務或功課表現良好。
1：工作、家務、功課表現優良，沒有感受壓力，能順利處理工作、家務、功課上之困難，同時獲得樂趣。
0：工作、家務、功課表現極優，能得上司、家人、老師的器重，並能幫助同事、家人、同學處理特殊難題，工作、家務、功課，很有樂趣。
___七、時間分配
6：成天無所事是，沒有特殊活動。
5：只能被動的參與活動，空閒時間多，但工作與休閒均少。
4：只偶爾有主動的活動，大部分為被動參與，多空閒與生活時間安排凌亂。
3：鮮有社交活動，工作緊湊，沒有休閒。
2：工作緊湊、有休閒活動，但缺社交。
1：工作與休閒有良好調配，偶有社交活動。
0：生活悠閒，工作與社交時間有理想的調配。
___八、家庭生活
6：與家人常常有衝突，對家庭生活不負責任，在家裡生活感到痛苦。
5：不理會家裡生活，對家庭生活時有抱怨，與家人偶有衝突。
4：不照顧家裡生活，或不理會家人，只獨處房間，但無明顯衝突。
3：能照顧家裡生活，與家人少溝通，可正常生活，缺少感情來往。
2：對家庭負責盡職，與家人和好相處。
1：主動關心家人生活，對家庭負責盡職，生活融洽，有說有笑，有家庭生活之樂趣。
0：對家庭負責盡職，生活融洽，主動關心家人，能主動安排家庭生活的種種活動，頗能享受家庭生活樂趣。
___九、物質濫用病史：1.煙 2.酒 3.違禁藥 4.治療藥
說明_________________________________________________________
收案或結案理由
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個案編號：________________評估日期：
年 月 日 評量者簽章：______________ 職
稱：________________服務機關：________________