職災勞工個案接案評估表

一、基本背景資料

勞工姓名

性別

□男 □女

出生年月日

年 月 日

(歲)

身分證字號
護照、居留證

電話

通訊地址

戶籍地址

婚姻狀況

家系圖及成員概況

描述現狀：（2000中文字容量）

重要聯絡人

（姓名、電話）

學歷

個案來源

□1.勞工主動求助

□2.職安署轉介

□3.機關內部單位轉介

□4.勞動檢查單位轉介

□5.就服機構轉介

□6.醫院轉介

□7.職業傷病診治中心轉介

□8.工作強化中心轉介

□9.職災專線轉介

□10..其他縣市FAP轉介

□11..其他

是否為

職災個案

□是

□否

□認定中

職災發生時間

職災發生原因

說明:

職災發生地

職災發生情形

職災發生前薪資

職災勞工

背景

□1.受雇勞工

□2.無一定雇主(打零工)

□3.自營作業

□4.其他

是否加勞保

□1.有加保 (雇主投保)

□2.未加保

□3.其他:

職災

勞工類別

□1.傷病

□2.失能 (殘等11-15級)

□3.死亡

□4.失蹤

原雇主

原工作

職稱

原雇主

連絡電話

二、個案初步評估

個案問題及

需求摘要

壹、勞工權益維護

□一、職災認定及通報問題

□1.職業傷、病認定問題

□ 2.職災通報、檢舉

□ 3.其他

□二、勞保給付與職災慰問金問題：

□1.醫療給付

□2.傷病給付

□3.失能給付

□4.死亡給付

□5.喪葬給付

□6.失業給付

□7.職業疾病生活津貼

□8.身體障害生活津貼

□9.職業訓練生活津貼

□10.輔助器具補助

□11.看護補助

□12.死亡家屬補助

□13.未加保失能補助

□14.未加保死亡補助

□15.職業災害慰問金(職安署、縣市政府等)

□16.其他:( □國保喪葬給付、□農保喪葬津貼、□國保喪葬給付、

□家屬死亡給付)

□三、勞資爭議與法律協助問題：

□1.解僱、資遣、退休金

□2.工資問題

□3.公傷病假、留職停薪問題

□4.勞保加保問題(未加保、高薪低報)

□5.職災補償

□6..職災賠償

□7.法律扶助或訴訟協助

□8.職務調整、復工協商

□9.其他

貳、家庭危機調適
□一、社政補助與經濟問題：

□1.一般補助或救助

□2.身心障礙者福利

□3.兒童或老年福利照顧

□4.其他：

□二、社會適應問題：

□1.個案自我形象與處境改變的問題，例如失能、扮演的家庭角色改變

□2.其他家人的心理問題，例如照顧壓力、過度悲傷、承擔更多責任

□3.支持團體或協會(相同處境的人的關心)

□4.其他：

□三、就醫/照護問題：

□1.醫療與轉院協助

□2.看護/養護資源協助

□3.生活/復健輔具需求

□4.其他：

□四、內在支持系統問題(案家其他需求)

□1.子女照顧/教養問題

□2.就業需求

□3.關係衝突問題

□4.其他法律問題(監護權、繼承、車禍肇事)

□5.其他：

參、重返職場協助
□一、重返原職場

□1.調整職務需求

□2.職務再設計/工作輔具

□3.工作能力強化/職能復建需求

□4.復工協商

□5.其他：

□二、職業重建

□1.職業輔導評量需求

□2.工作能力強化與評估

□3.職務再設計

□4.職業訓練

□5.就業服務

□6.創業需求

□7.其他:

福利資源使用狀況

1. 政府社會救助：

□1.低收入戶補助 □2.急難救助 □3.特殊境遇婦女相關補助

□4.身心障礙者相關補助□5.敬老津貼 □6.兒童少年生活補助

□7.弱勢兒少緊急生活補助 □8.托育補助 □9.其他：

2. 就業服務或相關補助：

□1.失業給付 □2.職業訓練生活津貼 □3.提早就業獎助津貼

□4.創業貸款利息補貼

□5.其他：

三、勞工保險給付或津貼：

□1.醫療給付

□2.傷病給付

□3.失能給付

□4.死亡給付

□5.職業疾病生活津貼

□6.身體障害生活津貼

□7.職業訓練生活津貼

□8.輔助器具補助

□9.看護補助

□10.死亡家屬補助

□11.未加保失能補助

□12.未加保死亡補助

□13.未加保職業疾病生活津貼

□14.未加保身體障害生活津貼

□15.未加保看護補助

□16.未加保職業訓練生活津貼

□17.未加保器具補助

□18.職安署職業災害慰問金

□19.縣市政府慰問金

□20.其他

四、民間慈善團體捐助：
單位名稱：

□1.案家接受常態性的補助或津貼，共計 0元
□2.案家接受短期性的補助或津貼，共計0元，自至
□3.案家接受一次性的補助或津貼，共計0元

問題描述與初步評估

(備註最多1000個中文字)

一、案家的問題需求：
(1)勞工權益維護 (□職災認定及通報問題□勞保給付與職災慰問問題 □勞資爭議與法律協助問題)

說明：

(2)家庭危機調適 (□社政補助與經濟問題□社會適應問題□就醫/照護問題 □內在支持系統問題)

說明：

(3)重返職場協助 (□重返原職場□就業服務、職業重建□職務再設計/工作輔具)

說明：

處遇計畫

壹、勞工權益維護

□1.提供職災權益諮詢

□2.轉介勞資爭議協處

□3.轉介法律扶助資源

貳、家庭危機調適

□1.連結經濟補助

□2.情緒支持或轉介心理諮商

□3.申請慰問金。

參、重返職場協助

□1.轉介就業服務

□2.轉介職業重建單位

□3.轉介職能復健單位

□4.轉介工作強化中心

目前復工情形

□1.重返原職場原職務工作。

□2.重返原職場，調整工作內容。工作性質說明：

□3.再就業，從事原職務工作。

□4.再就業，從事不同性質工作。工作性質說明：

□5.接受職業輔導評量

□6.接受工作能力評量與強化。

□7.轉介職業訓練/參訓中。

□8.媒合就業中。

□9.復健休養中。

□10.職業傷、病、認定中。

□11.待業中。

□12.完全喪失工作能力。

□13.其他：