新竹縣社會救助申請排除人口評估表

＜申請個案基本資料描述＞

鄉(鎮、市)

申請人姓名

申請項目

民眾申請

應備文件

1.□社會救助調查表

2.□最近3個月內全家人口戶籍謄本

3.□戶長（或申請補助對象）之郵局存摺封面

4.其他相關證明文件：

□身心障礙手冊影本

□最近1個月公立醫院診斷證明書正本

□學生證影本/在學證明

□薪資所得證明/離職證明

□家庭暴力保護令、家暴案件調查表、訴狀等資料影本

□服刑證明

□服役證明

□失蹤證明

□其他

＜開案單位評估建議＞

開案情形

• 開案訪視時間：_____年_____月_____日

訪視結果/評估建議

個案屬下列類型，建議排除列計（稱謂及姓名）：

1.□保護性個案條款：老人保護、身心障礙保護、兒少保護個案。

2.□隔代教養條款：孩子由祖父母監護或照顧且父母未負起應負扶養義務。

3.□單親條款：離婚一方未與單親家庭二十歲以上，二十五歲以下就學子女共同

生活、無扶養事實，且未行使、負擔其對其子女權利義務之父或母。

4.□ 未盡扶養義務條款：未扶養子女或成年子女未扶養父母。

（1）□提扶養費訴訟者：依已向法院提出扶養訴訟之訴狀資料，即可先排除不計，

後續追蹤訴訟結果。

（2）□經訪視後認定：應負扶養義務人無法尋獲或無力扶養者。

5.□其他特殊情形：經社工員訪視評估認定者。

※本案如經審核通過，建議核列_____個月補助資格：自_____年_____月至_____年_____月。

檢附資料

□社會救助調查表 □社會救助訪視紀錄表 □其他：

開案單位

轉介時間

____年___月___日

審核意見

接案社工員

督導

承辦人

科長

副處長

處長